martes, 31 de marzo de 2009

CANCER DE VIAS BILIARES

INTRODUCCION:
Las neoplasias del epitelio biliar son conocidas desde finales del siglo xix. Sin embargo, las de localización específicamente hiliar fueron descritas por Klatskin, en el año 1965, en un trabajo en el que comunicó 13 casos de neoplasia de la confluencia de los conductos hepáticos. Desde esta publicación, este tipo de tumor es denominado "tumor de Klatskin".
En cuanto a la anatomía de las vías billares es posible decir que dentro del hilio hepático se establecen los conductos biliares primarios que consisten en conducto hepático primitivo derecho e izquierdo, estos se unen en su confluencia para formar el conducto hepático común, entre la confluencia de los conductos biliares se establece el tumor de Klatskin mencionado. El conducto hepático común mide 5-8cm, para finalizar uniéndose con el conducto cistico que mide 3cm de largo y forman el conducto colédoco que mide 5cm de largo y terminara en la ampolla de Vater.
El colangiocarcinoma es un tumor poco frecuente que se origina del epitelio de la vía biliar, ya sea intra o extrahepática. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con condiciones inflamatorias crónicas de la vía biliar, y su presentación más habitual es la ictericia no dolorosa. Con frecuencia el tumor es irresecable al momento del diagnóstico, y sólo se puede ofrecer manejo paliativo, ya sea quirúrgico o endoscópico. La colangiografía endoscópica es una buena opción para la descompresión de la vía biliar en los tumores distales de la misma, si bien no es útil en los que involucran ambos hepáticos. El pronóstico de los pacientes con este tumor es malo, ya que tiene una alta mortalidad y morbilidad a corto plazo. Los síntomas más comunes causados por el cáncer de las vías biliares son ictericia, dolor, fiebre y prurito
INCIDENCIA:
Aunque su incidencia es inferior a la del carcinoma de vesícula, el tumor maligno de las vías biliares extrahepáticas no es infrecuente (prevalencia en autopsias, 0,4%).
Al igual que el cáncer de la vesícula biliar, los tumores de las vías biliares tienden a invadir extensamente los tejidos adyacentes en fases precoces de la enfermedad, por lo que el tratamiento quirúrgico raras veces es curativo
La incidencia del colangiocarcinoma oscila entre el 0,1 y el 0,2%. Esta incidencia presenta una variabilidad geográfica, siendo mayor en los países del sudeste asiático, especialmente en Tailandia, por la alta prevalencia de la parasitación de la vía biliar en esta población.
La edad de presentación se encuentra entre los 50 y 70 años, pero se estima que aproximadamente un 14% de los pacientes tienen menos de 45 años.
En EEUU se establecen hasta 5.000 nuevos casos al año.
La frecuencia en EEUU es de 1 caso por 100.000 habitantes a partir de los 50 años en adelante.
La frecuencia es igual en mujeres que en varones pero las mujeres presentan una incidencia de 2:1 en comparación con los varones.
El cáncer que surge en las vías biliares extrahepáticas es una enfermedad poco común, curable por cirugía en menos del 10% de los casos. El pronóstico depende en parte de la ubicación anatómica del tumor, lo cual afecta la posibilidad de ser resecado. La resección total es posible en 25% a 30% de las lesiones que se originan en la vía biliar distal, una tasa de posibilidad de resección claramente mejor que la de lesiones que ocurren en sitios más proximales.
Los tumores malignos de la V.B.P., al contrario de lo que sucede con los de vesícula biliar, sólo están asociados con litiasis en un 20-30% de los casos.
Su etiología es desconocida, barajándose varios factores como posibles agentes etiológicos que podrían ser diferentes según el área geográfica analizada. Así, en Extremo Oriente, se asocia con determinados parásitos, como Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini mientras en Occidente estos tumores se asocian más frecuentemente con enfermedades como la colangitis esclerosante y las anomalías anatómicas de las vías biliares (quistes congénitos del coledoco, enfermedad de Caroli, etc.).
El tiempo entre el diagnóstico de colangitis esclerosante y el desarrollo de un colangiocarcinoma se sitúa entre 2-25 años. Un tercio de colangiocarcinomas se diagnostican dentro de los dos primeros años de diagnóstico de colangitis esclerosante.
También se ha asociado la aparición de estos tumores en pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa (10 a 20 veces más riesgo que la población general).
FACTORES DE RIESGO:
Quistes del colédoco: Ocasionan ictericia, a veces con masa palpable y a menudo evolucionan hacia la cirrosis biliar con hipertensión portal. El diagnóstico se realiza por medio de ecografía o TC. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.
También existen los quistes congénitos de las vías biliares que se asocian a estos tumores a edades muy tempranas.
Colangitis esclerosante: Se trata de una enfermedad poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizada por una reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis obliterativa, que se manifiesta clínicamente por un cuadro de colestasis crónica. La prevalencia de la enfermedad en España es de 0,78 casos/millón de habitantes. En el 10-20% de los casos afecta exclusivamente la vía biliar extrahepática, y en el resto también los conductos biliares intrahepáticos. El tiempo entre el diagnóstico de colangitis esclerosante y el desarrollo de un colangiocarcinoma se sitúa entre 2-25 años
Colelitiasis: Los cólicos biliares constituyen el síntoma principal en la mayoría de los pacientes con colelitiasis sintomática. La presencia de cálculos en la vesícula biliar origina cambios inflamatorios y cicatrizales, que reciben el nombre de colecistitis crónica. Los calculos biliares en las vías biliares constituyen a un 5-10% que desarrollen cáncer.
Infección de las vías biliares: En países orientales como en Hong-Kong, en Tailandia por la infección de trematodos como el Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini, que se asocia a mas de un 90% de estos tumores.
Se ha demostrado que la obstrucción del colédoco por áscaris lumbricoides se asocian a este tumor también.
Duela hepática: La distomatosis por Facioliasis hepatica es menos frecuente, pero más universal. Se la denomina también duela del hígado. Se detecta en países criadores de ovejas; es frecuente en el sur de Francia, Cuba y Chile y, rara vez, se observa también en España, donde la mayoría de los casos proceden de Euskadi.
Enfermedad de Caroli: Es una entidad infrecuente pero no excepcional, que puede asociarse al quiste coledocal y consiste en una dilatación sacular de los conductos biliares intrahepáticos que se manifiesta con cólicos biliares o episodios colangíticos debidos a obstrucción ductal segmentaria por barro o litiasis intrahepática en jóvenes o adultos de ambos sexos entre los 15 y 50 años de edad, aunque también hay casos pediátricos. Las pruebas hepáticas suelen mostrar un patrón colestásico. Existen dos formas, una en la que sólo hay dilataciones quísticas biliares y otra en la que se asocian fibrosis hepática congénita y ectasia pielocalicial renal. En el segundo tipo las complicaciones de la hipertensión portal suelen preceder la ictericia y/o colangitis. El diagnóstico puede sospecharse en la ecografía o la TC si se consigue visualizar las dilataciones saculares o la litiasis intrahepática.
Síndrome de Lynch: Presenta un patrón hereditario automosómico dominante y se caracteriza por el desarrollo precoz (habitualmente antes de los 50 años de edad) de un carcinoma colorrectal, de predominio en el colon derecho, y una elevada tendencia a presentar lesiones sincrónicas o metacrónicas, así como neoplasias de otro origen (endometrio, estómago, páncreas, sistema urinario, ovario, vías biliares, intestino delgado.
La colitis ulcerosa: Se asocia también a esta enfermedad a cortas edades. (10 a 20 veces más riesgo que la población general).
La exposición al Thorotrast: Que se asocio a cáncer hepático y al colangiocarcinoma en la época de 1950.
Otros: El antecedente laboral de trabajo con disolventes orgánicos, sobre todo tricloroetileno, la diabetes y el tabaquismo duplican el riesgo. Y el trabajo en industrias de aviación y automóvil con el riesgo de aparición de estos tumores. Experimentalmente se han provocado colangiocarcinomas de vías biliares en animales a los que se inyectó metilcolantreno, producto con parecida estructura química a la de los ácidos biliares, lo que sugiere un cierto papel carcinogénico de estos ácidos. Otra rara condición asociada con el desarrollo de colangiocarcinoma incluye el adenoma del ducto biliar.
Por último, se han publicado casos de colangiocarcinomas en meses recientes entre pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia adquirida (H.I.V.+) y la infección por hepatitis C.
CLASIFICACION CELULAR Y ANATOPATOLOGIA DEL TUMOR:
El término "colangiocarcinoma" se usa a veces para referirse a cualquier cáncer primario del sistema biliar; sin embargo, su uso está restringido con frecuencia a tumores intrahepáticos y, por lo tanto, no se incluye en este sumario. Los adenocarcinomas son el tipo más común de cáncer de las vías biliares extrahepáticas. Los tipos histológicos se enumeran a continuación:
Carcinoma in situ
adenocarcinoma
adenocarcinoma papilar
adenocarcinoma, tipo intestinal
adenocarcinoma mucinoso
adenocarcinoma de células claras
Carcinoma de células en anillo de sello
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células pequeñas (células en avena)
Carcinoma no diferenciado
Carcinoma, NOS (no especificado de otra forma)
Los tumores mesenquimatosos malignos, aunque raros, son los siguientes:
rabdomiosarcoma embrional
leiomiosarcoma
histiocitoma fibroso maligno
Pueden tener origen epitelial o mesenquimatoso. Mayoritariamente son adenocarcinomas.
En relación a su forma de crecimiento y el grado de diferenciación celular, se distinguen cuatro tipos: papilar, esclerosante, nodular y difuso.
En relación con su topografía, podemos diferenciar tres tipos: aquellos que se localizan en la placa hiliar (interior hepático), los que se sitúan en el confluente de ambos hepáticos (tumor de Klatskin) y, por último, los que se sitúan en el conducto hepato-colédoco. Los más frecuentes son los situados en el hepatocoledoco seguidos de los situados en la confluencia y por último los de la placa hiliar. Según otro autor (Tocland); estos pueden ser: Intrahepaticos en un 6%; Prehiliares 67%; Distales un 27%.
La mayoría de las neoplasias de la vía biliar (95%) son adenocarcinomas con distinto grado de diferenciación, siendo un 12,9% de ellos secretores de mucina. Existen otros tipos histológicos poco frecuentes, como el escamoso, el rabdomiosarcoma, el cistoadenocarcinoma, el carcinoide y el tumor de células granulares.
Los tumores de la vía biliar pueden clasificarse según su aspecto macroscópico en polipoides, nodulares, escirros e infiltrantes, de acuerdo con las características de crecimiento dentro de la vía biliar. Sin embargo, excepto para los tumores polipoides, esta clasificación es difícilmente utilizable en la práctica por la superposición de las características macroscópicas.
1. Los tumores polipoides, que por lo general son histológicamente carcinomas papilares, crecen hacia la luz de la vía biliar, protruyendo desde una base semipedunculada, como una coliflor, comprimiendo la pared opuesta del conducto biliar. En general, no obstruyen completamente la luz, permitiendo el paso de material de contraste entre el tumor y la pared de la vía biliar.
2. El tipo nodular consiste en una tumoración grisácea y firme de la mucosa. El límite con la mucosa normal está generalmente bien definido.
3. El tipo escirro tiende a infiltrar la totalidad de la pared biliar, provocando una constricción anular. La invasión de los tejidos adyacentes es más prominente que en el tipo nodular.
4. Los infiltrantes difusos se extienden de forma lineal a lo largo de la vía biliar, su superficie es áspera y aparecen como una estenosis ductal.
A pesar del pequeño tamaño de la mayoría de los tumores, en el momento del diagnóstico generalmente se han extendido hacia los tejidos adyacentes y aproximadamente un tercio de ellos presentan metástasis ganglionares regionales. La frecuencia de la diseminación linfática de los tumores de la vía biliar proximal, media y distal es del 48%, 67% y 56%, respectivamente.
Invasión: En cuanto a la vía de drenaje linfático, en los tumores proximales predomina la invasión de los linfáticos que rodean a la arteria hepática común. En los de localización media, la extensión es más amplia, afectando a los linfáticos alrededor de la arteria mesentérica superior y paraaórticos, y en los tumores distales predomina la invasión de los linfáticos peripancreáticos.
Colangiocarcinoma intrahepático: Adquieren forma nodular, aunque en ocasiones puede ser multinodular. Color blancogrisado, consistencia dura, poco vascularizados. Poca invasión vascular y presentan necrosis tumoral.
Desde el punto de vista microscópico, como el resto de adenocarcinomas, presentan estructuras acinares o tubulares, bien diferenciados, no productores de bilis pero sí de moco (carcinoma mucinoso). En ocasiones, es difícil diferenciar un colangiocarcinoma de un epitelio biliar reactivo (secundario, por ejemplo, a obstrucciones biliares).
Colangiocarcinoma extrahepático: Se puede presentar bajo tres formas: papilar (lesión de aspecto polipoide, en la luz del conducto biliar); nodular y forma difusa, que da lugar a estenosis de la luz biliar, adoptando la forma de un tubo rígido con tendencia a la extensión longitudinal, tomando la vía biliar el aspecto de una colangitis esclerosante con la que hay que hacer el diagnóstico diferencial.
Desde el punto de vista histopatológico, este tumor se asocia a inflamación y fibrosis en grado variable.
Tumor de Klatskin: Tumor de la confluencia de los conductos hepáticos, que ha sido clasificado en cuatro tipos (clasificación de Bismuth):
Tipo I: Tumor localizado en el conducto hepático común
Tipo II: Localizado en la confluencia de ambos hepáticos.
Tipo III: Obstrucción de la confluencia con extensión a conductos segmentarios de uno de los lóbulos hepáticos
Tipo IV: Obstrucción de la confluencia con extensión a ambos conductos hepáticos segmentarios.
Para la formación de tumores biliares probablemente se precisa una serie de mutaciones similar a lo que pasa en otros tumores digestivos. Últimamente se han descrito una serie de mutaciones en oncogenes así como en genes supresores: mutaciones en oncogenes K-ras, c-myc, c-neu, c-erb-b2 y c-met, así como mutaciones en el gen p53 y en el bcl-2.
Del 19 al 66% de los colangiocarcinomas tiene sobreexpresión del gen de supresión tumoral p53. Se han reportado mutaciones del oncogen K-ras en 67% de los colangiocarcinomas, y 64% de los tumores de vías bi-liares tienen mutaciones del gen p16.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Clínicamente, más del 90% de los pacientes con colangiocarcinoma tienen como dato inicial la ictericia.
Otras manifestaciones clínicas incluyen prurito, dolor abdominal, fatiga, anorexia y pérdida de peso, y con frecuencia desarrollan colangitis posterior a la manipulación de la vía biliar. La exploración física habitualmente no aporta más datos aparte de la ictericia.
La presentación clínica de los pacientes con colangiocarcinoma es similar en todos los casos, con ictericia mucocutánea, coluria, acolia y dolor abdominal inespecífico. En un tercio de los pacientes se evidencian episodios de colangitis por sobreinfección de la bilis. Los microorganismos que se aíslan con más frecuencia son Eschericia coli, Klebsiella y varias especies de Streptococccus. El síndrome constitucional y la ascitis a la exploración abdominal aparecen en fases avanzadas de la enfermedad.
En la ictericia obstructiva de larga duración se produce un deterioro de la función hepatocelular, y se evidencia un déficit de vitaminas liposolubles debido a un defecto de su absorción por la escasez de sales biliares en el intestino, lo que por último da lugar a un descenso de la actividad de protrombina. También se produce en estas circunstancias una disminución de la capacidad fagocítica de las células de Kupffer. La disfunción hepatocitaria provoca una alteración de la síntesis proteica. En estados normales no hay endotoxinas en el torrente circulatorio, pero en casos de obstrucción biliar se produce una absorción de las mismas hacia la circulación portal, detectándose en la circulación sistémica. Este hecho es debido en parte a la ausencia de sales biliares en el intestino delgado (que en circunstancias normales se unen a las endotoxinas), al aumento en la permeabilidad capilar intestinal y a la alteración de la capacidad fagocítica de las células de Kupffer hepáticas. Todos estos acontecimientos dan lugar a que el paciente con ictericia obstructiva de larga evolución presente una alteración en la inmunidad celular, en el estado nutricional y en la coagulación, y una predisposición a la sepsis.
En resumidas cuentas tenemos:
Ictericia obstructiva
Acolia.
Coluria
Prurito
Dolor hipocondrio derecho ( más en ca. vesícula )
Colecistitis ( ancianos ); pancreatitis ( tu ampular )
Hepatomegalia.
Masa, signo de Courvoisier.
Perdida de peso.
Anorexia.
Nauseas u vómitos.
Infecciones por manipulación de la vía biliar (Colecistitis).

DEFINICIONES TNM:
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay prueba de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: El tumor restringido histológicamente a la vía biliar
T2: El tumor invade más allá de la pared de la vía biliar
T3: El tumor invade el hígado, vesícula biliar, páncreas o divisiones unilaterales de la vena portal (derecha o izquierda) o la arteria hepática (derecha o izquierda)
T4: El tumor infiltra cualquiera de las siguientes: la vena portal principal o sus divisiones bilateralmente, la arteria hepática común u otras estructuras adyacentes, como el colon, estómago, duodeno o la pared abdominal
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1: Mestástasis de los ganglios linfáticos regionales
Metástasis distante (M)
MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia
M0: No hay metástasis distante
M1: Metástasis distante
Agrupación por estadios del AJCC:
Estadio 0
Tis, N0, M0
Estadio IA
T1, N0, M0
Estadio IB
T2, N0, M0
Estadio IIA
T3, N0, M0
Estadio IIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
Estadio III
T4, Cualquier N, M0
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1
METODOS DE DIAGNOSTICO:
Laboratorio: En la práctica totalidad de los pacientes con colangiocarcinoma hallamos datos de colestasis en el perfil hepático, con incremento de la bilirrubina total (BT), la fosfatasa alcalina (FA) y la gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) como datos más frecuentes.
A pesar de que se han identificado diversas sustancias producidas por el epitelio biliar maligno, como el antígeno carcinoembrionario (CEA), CA 19-9, interleucina 6 bioactiva y la tenascina, no se ha determinado hasta el momento actual ningún marcador tumoral serológico específico para el colangiocarcinoma. El antígeno sérico más utilizado en la práctica clínica es el CA 19-9, sintetizado por las células del epitelio ductal biliar y pancreático en condiciones normales, alcanzando los valores séricos más elevados en las neoplasias pancreáticas. El CA 19.9 cuando el nivel de este marcador es superior a 100 U/ml (normal <40 U/ml), puede hacer pensar en un colangiocarcinoma con una sensibilidad del 89% y especificidad del 86%. La asociación de CEA y CA 19.9 de acuerdo a la siguiente fórmula (CA 19.9 + CEA x 40) presenta una certeza del 86%.
También se ha utilizado la citología en la bilis. Resulta positiva en el 50-60% de los casos de tumor de la vía biliar frente a sólo 40% en tumores de vesícula biliar. Combinando CEA, CA 19.9 y citología, se obtiene un incremento de la sensibilidad y especificidad.
Ecografía: Es la primera exploración a realizar en pacientes con colestasis o dolor en hipocondrio derecho. Puede aportar información sobre la obstrucción a través de la localización de la dilatación de conductos biliares. También puede detectar tumores hepáticos (tamaño, extensión, etc.). No es una exploración muy útil para detectar tumores a nivel del hilio hepático, o a nivel extrahepático ni periampular.
La utilización de esta exploración con Doppler nos puede permitir conocer el estado de los vasos que configuran el hilio hepático (trombosis de la vena porta, oclusión de la arteria hepática por el tumor). La sensibilidad de esta prueba en situaciones óptimas es del 50% en cánceres de vesícula y puede llegar hasta el 86% en colangiocarcinomas, con gran variabilidad en relación con la localización del tumor y experiencia del explorador.
TAC (Tomografía Axial Computarizada): Esta técnica es más eficaz para detectar tumoraciones de vesícula con o sin invasión hepática, tumoraciones intrahepáticas y dilatación de conductos intrahepáticos. Para la detección de tumores a nivel del hilio hepático o tumores que invaden el sistema de la vena porta o arteria hepática, es mejor utilizar el TAC helicoidal con bolus de contraste intravenoso.
R.N.M. (Resonancia Nuclear Magnética): Permite una excelente visualización de cualquier anomalía que se localice en el parénquima hepático, así como la del árbol biliar y las estructuras vasculares. La RNM con la utilización de óxido ferroso o gadolinio da una información similar a la conseguida con la combinación de CT + colangiografía + angiografía. Es posible que esta exploración (R.N.M.) reemplace al TAC en los próximos años, para el estudio del parénquima hepático, vía biliar y vasos hepáticos.
Colangiografía: Esta exploración es el procedimiento radiológico más importante para evaluar la resecabilidad tumoral. Se puede conseguir mediante una C.P.R.E. (colangiopancreatografía retrógrada) endoscópica mediante una C.P.R.E. (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) o mediante una C.P.T.H. (colangiotransparietohepática). La elección de una u otra técnica dependerá de la sospecha de la localización tumoral. En general, en los tumores de localización proximal, se tiende a realizar una CPTH mientras que en tumores distales y de la zona ampular es preferible realizar además una biopsia del tumor o citología del mismo. Igualmente, permite la introducción de una sonda ecográfica para realizar estadiaje, con una exactitud superior al 85%.
En la actualidad, las técnicas más extendidas para el estudio morfológico de la vía biliar siguen siendo la colangiografía transparietohepática (CTPH) y la endoscópica (CPRE). La primera aborda la vía biliar dilatada mediante una punción hepática percutánea bajo control ecográfico y la segunda mediante un endoscopio de visión lateral. Al tratarse de exploraciones invasivas, no están exentas de complicaciones como la sepsis por colangitis, la colecistitis, la hemobilia y la pancreatitis (en el caso de la CPRE), entre otras.
El porcentaje de pacientes con sospecha de colangiocarcinoma en los que se realiza una colangiografía preoperatoria varía ampliamente según las series entre un 0 y un 100%. No obstante, no se observa en la bibliografía un incremento en la tasa de resecabilidad en aquellas series que realizan la colangiografía preoperatoria de forma sistemática con respecto a las series que no la realizan sistemáticamente.
La CTPH, además de una técnica diagnóstica, es una medida urgente de descompresión de la vía biliar en caso de que exista una sepsis por colangitis. A este respecto, hay que tener en cuenta que la parte del hígado con la vía biliar más dilatada puede ser asiento de atrofia y fibrosis, y aunque técnicamente sea más fácil la descompresión mediante técnicas de radiología intervencionista, el drenaje unilateral de un lóbulo con atrofia no llevará a una total recuperación de la función hepática en casos de ictericia obstructiva de larga evolución.
La exploración de la vía biliar puede realizarse también mediante una CPRE, de utilización irregular por los diferentes autores, ya que depende de la disponibilidad de cada centro hospitalario. El principal inconveniente de esta técnica es la alta frecuencia con que es preciso realizar una papilotomía (hasta un 70%) con el consiguiente aumento de riesgo de pancreatitis y hemorragia digestiva alta (HDA) . Para el estudio de la vía biliar proximal se prefiere el abordaje proximal transparietohepático al transpapilar.
Arteriografía: Es útil para establecer la posible afectación vascular, pero en la mayor parte de los casos no es una exploración necesaria previa a la cirugía. La R.N.M. puede sustituir a la angiografía en la valoración vascular, siendo por otra parte una exploración mucho menos agresiva que la arteriografía. Puede realizarse una arteriografía preoperatoria para llevar a cabo una embolización arterial selectiva del lóbulo hepático que va a ser resecado, lo que produce secundariamente la atrofia de este lóbulo y el aumento volumétrico del contralateral, permitiendo de esta forma la resección.
PET (Tomografía con Emisión de Positrones): Es una técnica recientemente introducida. Utilizando un trazador como la fluoro 2 deoxyglucosa, ha permitido detectar colangiocarcinomas incluso menores de 1 cm., de acuerdo a trabajos publicados.
Otras técnicas diagnósticas invasivas: Como la punción-aspiración con aguja fina y la citología biliar son escasamente utilizadas debido a su irregular rentabilidad diagnóstica, por lo que la mayoría de los centros no las utilizan como método diagnóstico de rutina.
A pesar del avance en las técnicas de diagnóstico, el mejor método para la valoración de la resecabilidad es la laparotomía exploradora realizada por un cirujano con experiencia en cirugía hepatobiliar.
TRATAMIENTO:
QUIRURGICO:

En los colangiocarcinomas hiliares, la resección en bloque incluye la vía biliar extrahepática, la vesícula biliar y una linfadenectomía regional. La reconstrucción se realiza mediante una colédoco-yeyunostomía término-lateral sobre un asa montada en Y de Roux. Se consideran 5 mm como un margen proximal de resección adecuado.
Debido a que la resección de la vía biliar conlleva una hepatectomía en aquellos casos en los que se encuentran invadidos los conductos biliares de uno de los lóbulos (Bismuth III), la morbimortalidad de las resecciones está en relación con el grado de insuficiencia hepática que se produce, sobre todo teniendo en cuenta que el lóbulo resecado generalmente no está atrófico y que el contralateral sufre las consecuencias de la colestasis. Por esto, se ha propuesto la embolización portal preoperatoria del lóbulo a resecar para conseguir una atrofia del mismo y una hipertrofia del contralateral, reduciendo de esta forma la morbimortalidad por insuficiencia hepática en el postoperatorio inmediato. En general, se deben resecar en bloque la vía biliar extrahepática, la vesícula y los ganglios regionales con la menor cantidad de parénquima hepático necesaria para alcanzar una resección radical.
Las resecciones hepáticas vienen marcadas por la invasión vascular o biliar. El abordaje vascular portal y arterial es extraparenquimatoso. La invasión de una rama portal izquierda o derecha implica la resección parenquimatosa ipsilateral. Por tanto, antes de seccionar la vena porta del lado afectado, es necesario asegurarse de que la vía biliar contralateral esté libre de infiltración neoplásica. Sin embargo, la invasión arterial no implica necesariamente una hepatectomía ipsilateral, así como tampoco contraindica una resección parenquimatosa contralateral.
Los pacientes con un colangiocarcinoma localmente irresecable y sin metástasis a distancia pueden ser potencialmente tratados mediante una resección en bloque del hígado, vesícula y vía biliar extrahepática seguida de un trasplante hepático ortotópico. Sin embargo, este tratamiento es muy discutido por varios motivos. En primer lugar, se trata de una enfermedad localmente avanzada, en la que la supervivencia es reducida con la cirugía convencional. La instauración de la inmunosupresión da lugar, entre otros factores, a que la tasa de recidiva de la enfermedad en el injerto durante el primer año oscile entre un 44 y un 100%. Por tanto, el trasplante no es un tratamiento aceptado para este tipo de tumores. Actualmente, hay programas que asocian el tratamiento neoadyuvante quimioterápico y radioterápico (externo e interno) seguido de una laparotomía exploradora previa al trasplante. La publicación de estos resultados quizás abra nuevas expectativas para estos pacientes.
Morbimortalidad: Por su complejidad técnica, el tiempo quirúrgico empleado y la eventual necesidad de hemoderivados, la resección de las neoplasias de la confluencia biliar está gravada con una alta morbilidad postoperatoria con tasas que oscilan entre el 32 y el 46,9%. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la fístula biliar y el absceso abdominal.
Un aspecto de la morbilidad postoperatoria es la tasa de reintervenciones en los pacientes resecados, que se sitúa en torno a un 12%. El número de reintervenciones aumenta cuando se realizan resecciones parenquimatosas con reconstrucción vascular hasta situarse en el 43,9% para algunos autores.
La mortalidad postoperatoria en los casos resecados es también muy variable, según los trabajos, en un rango del 0-27%, siendo mayor en aquellos casos en los que la exéresis de la vía biliar se asocia a resección parenquimatosa y/o vascular.
Supervivencia: La supervivencia a los 5 años de los pacientes con colangiocarcinoma en los que se efectúa una resección radical oscila entre el 8 y el 40,5%, en las series más recientes.
CANCER DE LAS VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS - LOCALIZADO
En una minoría de los casos, el cáncer de las vías biliares proximales puede ser resecado completamente. No con mucha frecuencia se logran curaciones en estos pacientes en contraste con los pacientes con tumores que surgen en las vías biliares distales, para quienes se puede lograr una supervivencia a 5 años en hasta un 25% de los pacientes.
Opciones de tratamiento:
Estándar:
1. Cirugía: El procedimiento quirúrgico óptimo en el tratamiento de carcinoma de las vías biliares extrahepáticas variará según la localización a lo largo del árbol biliar, la extensión de la afección del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los principales vasos sanguíneos en esta región. Es importante evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales durante la cirugía ya que la complicación ganglionar comprobada podría impedir una resección potencialmente curativa. Se deberá reconocer completamente que las operaciones de cáncer de las vías biliares son generalmente extensas y tienen una alta mortalidad operatoria (10%-15%) y baja posibilidad de curación. Los casos con cáncer del extremo inferior del conducto y complicación de los ganglios linfáticos regionales pueden justificar una resección extensa (procedimiento de Whipple), pero las operaciones de desviación o férulas endoluminales son una alternativa si los ganglios linfáticos están afectados clínicamente por el cáncer. En pacientes con ictericia, deberá haber consideración preoperatoria de drenaje percutáneo con catéter transhepático o colocación endoscópica de una cánula para aliviar la obstrucción biliar, especialmente si la ictericia es severa o si hay presencia de un elemento de azoemia. La comprensión tanto de la anatomía normal vascular y ductal como variada de la porta hepática ha aumentado el número de tumores en la bifurcación del conducto hepático (tumores de Klatskin) que pueden ser resecados.
2. Radioterapia de haz externo: Se ha usado radioterapia de haz externo junto con resección quirúrgica.
CANCER DE LAS VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS - NO RESECABLE
Los pacientes con cáncer de las vías biliares extrahepáticas no resecable tienen cáncer que no puede ser completamente eliminado por el cirujano. Estos pacientes representan la mayoría de los casos de cáncer de las vías biliares. A menudo un cáncer de las vías biliares proximales invade directamente el hígado adyacente, la arteria hepática o la vena portal. Puede resultar hipertensión portal. Es rara la diseminación a partes distantes del cuerpo, aunque sí ocurren metástasis hepáticas transperitoneales y hematógenas con cánceres de las vías biliares de todos los sitios. Es común la invasión a lo largo del árbol biliar y del hígado.
Opciones de tratamiento:
Estándar:
Estos pacientes no pueden ser curados, pero el alivio de la obstrucción de las vías biliares es indicado cuando síntomas como prurito y disfunción hepática exceden otros síntomas del cáncer. La paliación puede lograrse mediante anastomosis de las vías biliares al intestino (colédoco-yeyuno-anastomosis) o mediante la colocación de cánulas de las vías biliares por técnicas operatorias, endoscópicas o percutáneas. La radioterapia paliativa después de efectuar un desvío biliar, o intubación, puede ser beneficiosa para algunos pacientes. Si se ha colocado un catéter percutáneo, se puede emplear como conducto para colocar fuentes para braquiterapia. Los pacientes con tumores no resecables deberán ser considerados para su ingreso en pruebas clínicas cuando sea posible.
En evaluación clínica:
1. Los pacientes con enfermedad no resecable pueden ser considerados candidatos para su ingreso en pruebas clínicas que exploran maneras para mejorar los efectos de radioterapia con diversos sensibilizadores de radiación como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o agentes quimioterapéuticos citotóxicos.
2. Los pacientes con enfermedad irresecable pueden ser considerados candidatos para estudios de fase I y II de agentes quimioterapéuticos o biológicos. Se ha informado que fluorouracilo, doxorrubicina y mitomicina producen remisiones parciales transitorias en una proporción pequeña de pacientes. Otros fármacos y combinaciones de fármacos merecen ser evaluados.
CANCER DE LAS VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS - RECURRENTE
El pronóstico para cualquier paciente de cáncer tratado, que tenga cáncer de las vías biliares extrahepáticas progresivo, recurrente o recidivante es precario. La decisión de tratamiento adicional dependerá de muchos factores, incluyendo el tratamiento anterior y el sitio de recurrencia, así como consideraciones individuales del paciente. El alivio de la ictericia recurrente generalmente mejorará la calidad de vida. Las pruebas clínicas son apropiadas y se deberán considerar cuando sea posible.
Finalmente en resumidas cuentas, dentro del tratamiento quirúrgico del carcinoma de las vías biliares tenemos: Que para el CVP intrahepatico sin cirrosis la técnica de elección es la hepatectomia parcial del lóbulo afecto.
Según la clasificación de Bismuth; en los tipos I y II seria la ablación local del tumor, en los tipos IIIa y IIIb; seria la lobectomía (hepatectomia) izquierda o derecha + la reseccion del lóbulo caudado subyacente.
La continuidad bilio-enterica se resuelve con hepatoyeyunostomia.
El CVP distal se resuelve con pancreato-yeyunostomia. En tumores perihiliares sin no se resuelve con una prótesis de Silastic ya que esta aumenta el riesgo de cálculos biliares se realiza una coledocoyeyunostomia (Y de Roux). Y una gastro-yeyunostomia para evitar la destrucción del piloro.
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
Se han utilizado diversos agentes quimioterápicos, entre los que se incluyen el fluorouracilo, la mitocina, el metotrexato, el etopósido y el cisplatino. Algunos autores han comunicado respuestas parciales en un 10-20% de los pacientes con tumores irresecables, utilizando la combinación de 5-fluorouracilo y leucovorina.
RADIOTERAPIA
Existen varios modelos de aplicación de la radioterapia, ya sea externa, intraoperatoria o interna, mediante dispositivos radiactivos insertados por vía percutánea o endoscópica que liberan la radiación localmente (agujas de iridio 192 o de cobalto 60). La modalidad más utilizada en la práctica clínica es la radiación externa. En los tumores irresecables, algunos grupos han utilizado la radioterapia como único método de descompresión de la vía biliar, mientras que otros la han empleado como tratamiento complementario a la descompresión mediante stents. Sin embargo, no se ha demostrado el beneficio clínico ni económico de estas terapias.

AMPULOMAS (TUMORES DE LA AMPOLLA DE VATER)
Los tumores de la Ampolla de Vater constituyen el 20% de todos los tumores malignos del tubo digestivo y el 8-10% de los cánceres periampulares, con una incidencia aproximada de 5,7 casos por millón de habitantes y año.
La edad de presentación se sitúa entre los 50 y 80 años con un pico de incidencia en torno a los 70 años. En relación al sexo, es algo más frecuente en el hombre.
ETIOLOGIA:
Litiasis: En los tumores oddianos, la litiasis se encuentra con una frecuencia variable que oscila entre el 10-20% por lo que parece más una coincidencia que un factor etiológico de neoplasia.
Tumores benignos: Se han descrito algunos tumores benignos de la ampolla de Vater que pueden degenerar en carcinoma. Ejemplo de ello es el adenoma velloso que tiene un potencial de malignización elevado.
La presencia de pólipos adenomatosos múltiples es frecuente a nivel duodenal y en particular sobre la ampolla de Vater, en el seno de poliposis cólica familiar y en el Síndrome de Gardner. Estos pólipos adenomatosos tienen una tendencia a la degeneración maligna.
Ver otros factores descritos en los factores etiológicos de los cánceres de vías biliares.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La ictericia suele ser el síntoma principal. Puede ser el primer signo que llame la atención o presentarse más tardíamente tras una alteración del estado general (astenia, anorexia, pérdida de peso), una anemia o una fiebre transitoria.
Esta ictericia suele ser indolora, progresiva, a veces precedida de prurito. En ocasiones recuerda por su forma de presentación, un cáncer de cabeza de páncreas ya que, como en éste, se presenta hepatomegalia y distensión de la vesícula biliar (signo de Courvoisier-Terrier). En ocasiones, se produce fluctuación de la ictericia, lo que puede confundir con una coledocolitiasis y retrasar el diagnóstico. En otras ocasiones, debuta con ictericia, dolor y fiebre, evocando asimismo, una litiasis de la vía biliar principal.
En otras ocasiones (12-15%) puede debutar con un cuadro de pancreatitis aguda.
DIAGNÓSTICO:
Clínica: la forma de presentación y su evolución puede hacer sospechar la presencia de esta tumoración
Laboratorio: Se producirán las alteraciones propias de colestasis o de obstrucción completa de la vía biliar (en este caso a nivel de su desembocadura en la Ampolla de Vater) que ya se han descrito en el apartado correspondiente de los tumores de las vías biliares.
Radiologico: La ecografía puede mostrar una dilatación del coledoco en el 70% de los casos, presencia de cálculos, presencia de metástasis.
El TAC es mejor exploración porque además de los datos anteriores puede mostrar la existencia de pancreatitis o un tumor de páncreas.
CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: Para esta patología es la prueba de mayor rentabilidad. Permite comprobar la existencia de la tumoración, la toma de biopsia, así como la extensión de la tumoración por el duodeno. También permite la visualización de la vía biliar. En la actualidad permite, mediante la ecoendoscopia el estudio en profundidad del tumor (estadificación), presencia de adenopatías, etc.
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico en la actualidad es el adecuado.
Las posibilidades de tratamiento quirúrgico son:
Duodenopancreatostomia cefalica.
Ampulectomia endoscopica.
La duodenopancreatectomía es la técnica adecuada para el tratamiento de la neoplasia de la ampolla de Vater. Hace unos años era rechazado por su elevada mortalidad pero en la actualidad ésta se sitúa entre el 3-7% frente al 20-25% de hace unos años.
La ampulectomía sería la segunda opción para tumores de pequeño tamaño y en pacientes que, por su edad o estado general, no estaría indicado la D.P.C. Presenta una mortalidad inferior al 8-10%.
Por último, en los casos de enfermedad evolucionada, presencia de metástasis, etc., se practican derivaciones biliodigestivas para tratar la ictericia y/o derivaciones gastroyeyunales, en el caso de obstrucción intestinal por crecimiento tumoral.
Factores pronósticos
En los estudios realizados los únicos factores que se han comportado como variables independientes en relación a la supervivencia son: resección, márgenes de resección no infiltrados por tumor; linfonódulos no infiltrados y tumor bien-moderadamente diferenciado. La supervivencia de los tumores resecados se sitúa en la actualidad, según diversas series en torno al 40% a los 5 años.





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