CANCER COLO-RECTAL

INTRODUCCION:
El cáncer colorrectal es un término que se usa para referirse al cáncer que se desarrolla en el colon o el recto. El cáncer colorrectal se origina en el sistema digestivo, al que también se le conoce como sistema GI (gastrointestinal). Es aquí donde se procesan los alimentos para generar energía y eliminar del cuerpo el material de desecho.Luego de masticar y tragar los alimentos, éstos viajan a través del esófago hacia el estómago, en donde son parcialmente digeridos y enviados al intestino delgado. La palabra “delgado” se refiere al diámetro de dicho intestino. El intestino delgado es en realidad el segmento más largo del sistema digestivo. Tiene una longitud de alrededor de 6 metros (20 pies)
El intestino delgado continúa digiriendo los alimentos y absorbe la mayoría de los nutrientes. Este intestino se une al intestino grueso, que es un conducto muscular de aproximadamente 1.5 metros (5 pies) de longitud. La primera parte del intestino grueso, llamado colon, absorbe el agua y los nutrientes de los alimentos y también funciona como un lugar de almacenamiento para los desechos. Los desechos son trasladados del colon hacia el recto que constituye los últimos 15 centímetros (6 pulgadas) del intestino grueso. Es en este lugar en donde los desechos salen del cuerpo durante la evacuación a través del ano.
El colon tiene cuatro secciones, tal como se muestra en la ilustración anterior. El cáncer se puede originar en cualquiera de las cuatro secciones o en el recto. La pared de cada una de estas secciones del colon y el recto tiene varias capas de tejido. El cáncer se origina en la capa más interna y puede crecer a través de algunas o todas las otras capas. El saber algo sobre estas capas es beneficioso porque la etapa (la extensión de la propagación) de un cáncer colorrectal depende en gran medida de cuál de estas capas afecte.
El cáncer que se genera en estas diferentes áreas puede causar síntomas diferentes. En la mayoría de los casos, los casos de cáncer del colon y el recto se desarrollan lentamente en un período de varios años. Actualmente se sabe que la mayoría de estos cánceres comienzan como un pólipo, una masa de tejido que crece hacia el centro del colon o el recto. Un tipo de pólipo conocido como adenoma puede convertirse en canceroso. El extirpar tempranamente el pólipo puede evitar que se convierta en cáncer.
INCIDENCIA:
Aparte del cáncer de la piel, el cáncer colorrectal es el tercer cáncer que se detecta con mayor frecuencia en hombres y mujeres en Estados Unidos.
El cáncer del colon y del recto, conocido colectivamente como cáncer colorrectal, es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos (el cáncer del pulmón es la primera). Cuando se detecta y se trata temprano, la tasa de curación del cáncer colorrectal puede exceder en 80 por ciento.
De acuerdo con las cifras publicadas por la International Cancer Research Agency (IARC), las tasas crudas de cáncer de colon y recto en Estados Unidos fueron de 38,6 y 18,8 por cada cien mil habitantes, para hombres y mujeres de raza blanca.El registro de población de Cali publicó cifras de incidencia crudas de 4,7 por cien mil, entre 1987 y 1991.
El cáncer colorrectal avanzado tiene una mortalidad que va desde un 25% a un 40% a cinco años. Es por eso que el diagnóstico temprano ofrece la única alternativa para mejorar las tasas de supervivencia.
El análisis de la tendencia de la mortalidad por cáncer de colon y recto en el Uruguay con cifras de los últimos 35 años nos proporcionan una media de 658 casos por año y una pendiente ascendente con valor positivo de 8,1.
En la recta de regresión se ve claramente el aumento de este cáncer en el Uruguay, previéndose que ocurran 853 muertes en el año 2000 (1 ).
Para Steele la probabilidad de desarrollar cáncer de colon y recto entre el nacimiento y los 70 años, es de 4%.
La ubicación en el colon duplica al recto.
Alrededor del 20% de los cánceres del intestino grueso necesitan de cirugía urgente debido a sus complicaciones, siendo la más frecuente la obstrucción seguida de la perforación.
En el año 1991, Carriquiry(3 ) en un estudio sobre 554 cánceres de colon diagnosticados en la ciudad de Montevideo, encuentra que el 24% se presentaron clinicamente como casos de urgencia.
Es la causa única más frecuente de obstrucción del intestino grueso en Estados Unidos y explica alrededor de 33% de los casos de este tipo de obstrucción en el Reino Unido. Por lo tanto, la incidencia de obstrucción en pacientes con cáncer colorrectal varía de 8 a 30%.
En la actualidad, el cáncer colorrectal temprano (CCT) constituye sólo el 10% del total de cánceres colorrectales diagnosticados, pero se espera que esta proporción aumente de manera importante con los programas de tamizaje en desarrollo además del perfeccionamiento en las técnicas de diagnóstico y tratamiento endoscópico.
El cáncer de colon es la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer de pulmón en el hombre y de el de mama, en la mujer. Entre un 22% y un 36% de los casos, se presenta la enfermedad avanzada y, en estos casos, el índice de supervivencia ronda a cero.
En nuestro México se producen 11.000 nuevos casos por año. La mortalidad inducida por este cáncer es de 10 muertes por cada 100.000 habitantes y año, con tendencia al aumento.
El cáncer de colon ha ido aumentando su frecuencia en los países desarrollados. Representa en conjunto el 15% de los tumores diagnosticados en el hombre.
La tasa de supervivencia a cinco años es del 90% en aquellas personas que han tenido una detección temprana del cáncer. Pero sólo son detectados un 37% de estos cánceres en un estadio temprano.
Si el cáncer se ha diseminado a órganos o ganglios linfáticos cercanos, la tasa de supervivencia disminuye a un 65%. Y si se ha extendido a órganos distantes, la tasa a cinco años es de un 8%.
El recto sigmoides es donde predomina la oclusión seguido por el transverso.
En cambio la perforación, con una proporción entre el 3 y el 8%, es mayor en el colon derecho.
La Sociedad Americana del Cáncer calcula que en este año habrá cerca de 106,680 casos nuevos de cáncer del colon y 41,930 casos nuevos de cáncer del recto en este país. Aproximadamente 55,170 personas morirán de ambos tipos de cáncer en conjunto.
La tasa de mortalidad del cáncer colorrectal ha ido disminuyendo en los últimos 15 años. Esto puede deberse a que hay menos casos. Gracias a la detección del cáncer colorrectal, los pólipos pueden ser detectados y extirpados antes de que se conviertan en cáncer. Y el cáncer colorrectal además puede detectarse en etapas tempranas cuando resulta más fácil de curar. De igual forma, los tratamientos también han mejorado.
En el 2005, hubo 40.340 casos nuevos de cáncer rectal en los Estados Unidos (23.530 en hombres y 16.810 en mujeres). En general, los cánceres de cólon y recto son agrupados y tienen los mismos factores de riesgo asociados a ellos. La edad media al disgnóstico es 66 años, y el riesgo aumenta con la edad.
FACTORES DE RIESGO:
Edad: sus probabilidades de desarrollar cáncer colorrectal aumentan a partir de los 50 años. Se reporta que más de 9 de 10 personas que tienen cáncer colorrectal son mayores de 50 años.
Haber tenido cáncer colorrectal antes: incluso cuando se extirpa completamente un cáncer colorrectal, se pudieran generar tumores cancerosos nuevos en otras áreas del colon y el recto.
Haber tenido antecedentes de pólipos: algunos tipos de pólipos aumentan el riesgo de cáncer, especialmente si son grandes o si hay muchos de ellos.
Haber tenido antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal: dos enfermedades conocidas como colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn aumentan el riesgo de cáncer colorrectal. Es estas enfermedades, el colon se encuentra inflamado por un largo período de tiempo y podría tener úlceras en su membrana. Si usted tiene cualquiera de estas condiciones, debe comenzar las pruebas de detección a una edad temprana y hacérselas frecuentemente.Antecedentes familiares de cáncer colorrectal: si tiene parientes cercanos que han tenido este cáncer, su riesgo es mayor. Esto aplica especialmente si el familiar desarrolló el cáncer antes de los 60 años. Las personas con antecedentes familiares de cáncer colorrectal deben hablar con sus médicos sobre la frecuencia con la que deben hacerse las pruebas de detección.
Determinados síndromes en la familia: un síndrome es un conjunto de síntomas. Por ejemplo, en algunas familias, los miembros tienden a tener un tipo de síndrome que involucra la presencia de cientos de pólipos en el colon o recto. A menudo el cáncer se desarrolla en uno o más de estos pólipos. El síndrome de Lynch I y II, poliposis adenomatosa.
El cáncer colorectal se desarrolla de tumores benignos denominados pólipos. Un pólipo es una formación anormal en forma de uva dentro de la pared interna del colon o recto, el que puede convertirse en cáncer. Los pólipos crecen lentamente a lo largo de muchos años (de tres a quince). La mayoría de personas no presentan pólipos sino hasta después de los 50 años. Aproximadamente 1 en 20 pólipos puede volverse canceroso si no se extrae.
La poliposis familiar esta relacionada especialmente con la mutación del gen APC ubicado en el cromosoma 5, la mayoría de los pacientes con esta poliposis familiar mueren con HNCCR antes de los 40 años de edad. El tiempo de sobrevida en pacientes con poliposis familiar es del 27% a los 5 años.
Síndrome de Turcot: Corresponde a tumores primarios en el SNC y poliposis colonica.
Antecedentes étnicos: los judíos de descendencia europea oriental (judíos Ashkenazi) tienen una tasa mayor de cáncer colorrectal.Dieta: una dieta alta en grasa, especialmente la de origen animal, puede incrementar el riesgo de cáncer colorrectal.
Falta de ejercicio: las personas que no están activas tienen mayor riesgo de contraer cáncer colorrectal.
Sobrepeso: tener mucho sobrepeso aumenta el riesgo de una persona de desarrollar cáncer colorrectal.
Fumar: la mayoría de las personas sabe que el fumar causa cáncer del pulmón, pero estudios recientes reportan que los fumadores tienen entre 30% y 40% mayores probabilidades de morir de cáncer colorrectal que las personas que no fuman. Además, fumar aumenta el riesgo de muchos otros cánceres.
Alcohol: el consumo excesivo de alcohol ha sido asociado con el cáncer colorrectal.
Raza: las personas de raza negra están a un mayor riesgo de desarrollar este cáncer y de morir a razón de ello. La razón de esto se desconoce.
Diabetes: las personas con diabetes tienen de un 30 a un 40% de aumento en su probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal. También tienden a una tasa mayor de mortalidad por este cáncer.
Trabajo en horario nocturno: un estudio sugiere que trabajar en el turno de noche por al menos 3 noches al mes por al menos 15 años podría incrementar el riesgo de cáncer colorrectal en las mujeres. Se requiere de más investigación sobre el tema.
Otros cánceres y su tratamiento: un informe reciente sobre sobrevivientes de cáncer testicular reportó que estos hombres tenían una tasa mayor de cáncer colorrectal. Los hombres que recibieron radioterapia para el cáncer de próstata se reportaron haber tenido un riesgo mayor de cáncer colorrectal.

La Sociedad Americana del Cáncer, junto con varias otras organizaciones, recomienda las pruebas de detección tempranas en personas bajo riesgo mayor de cáncer colorrectal. Estas recomendaciones difieren de aquéllas para personas bajo riesgo promedio.
¿Como reducir el riesgo de sufrir cancer de colon y recto?
Pruebas de detección: primero, usted debe seguir las guías de las pruebas para la detección temprana que se mencionan a continuación para ayudar a detectar el cáncer del colon y el recto. Cuando estos cánceres se detectan y tratan tempranamente, a menudo pueden curarse. Las pruebas de detección también pueden encontrar pólipos. El extirpar estos pólipos ayuda a prevenir algunos cánceres.
Las personas que tienen antecedentes de cáncer colorrectal en sus familias deben pedir a sus médicos consejos sobre las pruebas de detección u otras pruebas que puedan detectar el cáncer tempranamente.
Dieta y ejercicio: la Sociedad Americana del Cáncer recomienda escoger sus alimentos principalmente de fuentes vegetales y comer al menos 5 porciones de frutas y verduras al día y limitar la cantidad de alimentos altos en grasa que usted consume. Algunos estudios indican que consumir diariamente un multivitamínico que contenga ácido fólico o folato puede disminuir el riesgo de cáncer colorrectal. Otros estudios sugieren que consumir más calcio puede ser de ayuda. También es importante hacer suficiente ejercicio. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda al menos 30 minutos de actividad física durante cinco o más días a la semana.
Aspirina y otros medicamentos: la aspirina parece prevenir el crecimiento de los pólipos. Un medicamento llamado Celebrex también reduce los pólipos en algunas personas cuyos familiares tienden a desarrollarlos. Pero dichas medicinas pueden causar efectos secundarios. Por esta razón, los expertos no recomiendan al público general que los tomen para prevenir el cáncer colorrectal. Si presenta un riesgo elevado de cáncer colorrectal, hable con su médico sobre lo que debe hacer.
Sin embargo, esto no significa que las personas sin antecedentes familiares no estén a riesgo. Cerca del 80% de los nuevos casos de cáncer colorectal son diangósticados en personas que no son identificadas como de "alto riesgo". Estudios de casos de cáncer colorectal encontraron que factores de estilo de vida pueden colocar a una persona a un alto riesgo. Estos factores incluyen: una dieta alta en grasa y carne roja pero baja en frutas y vegetales, alta ingesta calórica, niveles bajos de actividad física, y obesidad. Además, el fumar y el consumo excesivo de alcohol pueden desempeñar un papel en el desarrollo del cáncer colorectal.
Otros factores: las personas con antecedentes familiares de cáncer colorrectal pueden beneficiarse de las pruebas de detección a una edad más temprana, y someterse a ellas con mayor frecuencia en comparación con las personas que no tienen este factor de riesgo.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
El cáncer de colon tiene una larga evolución. Empieza con la formación de un pólipo (bulto que se forma junto a alguna membrana corporal) de carácter benigno. Las molestias más frecuentes aparecen en la fase avanzada de la enfermedad y pueden ser las siguientes:
- Cambios en los ritmos intestinales.
- Diarrea o sensación de tener el vientre lleno.
- Estreñimiento.
- Sangre en las heces.
- Cambios en la consistencia de las heces.
- Dolor o molestia abdominal.
- Pérdida de peso sin causa aparente.
- Pérdida del apetito.
- Cansancio constante.
- Vómitos.
- Síntomas de diverticulitis.
- En cáncer de recto es lo mas común las fístulas vesico réctales y vaginales en las mujeres.
- La hematoquezia es un signo muy común en los canceres del recto.
Para el cáncer del colon derecho los tumores suelen crecer mas que en el lado izquierdo para empezar con las primeras manifestaciones clínicas.
La obstrucción del colon es mas en el lado izquierdo debido a la diferencia de diámetro en el lado derecho que en el lado izquierdo.
Los tumores del lado derecho ocasionan mas síntomas como dolor en cuadrante superior izquierdo además de una masa palpable e indolora en los pacientes con consistencia delgada, y nausea acompañada de vomito tipo alimenticio.
Los tumores del lado izquierdo del colon suelen presentar una masa palpable indolora en personas delgadas, sensación de plenitud prospandial, dolor, vomito fecaloide.
A diferencia de los cánceres de cólon, la mayoria de los cánceres rectales causan síntomas. Estos incluyen: sangre en la materia fecal, estreñimiento sin explicación alternando con diarrea, cambios en el diámetro de la materia fecal (los pacientes pueden notar materia fecal tan delgada como un lápiz), y tenesmo, que es la sensación de querer evacuar el intestino cuando en realidad usted no lo va a evacuar, o no puede evacuar el recto. Si los tumores son más avanzados, pueden invadir las áreas cercanas y causar incontinencia de la vejiga o dolor debido a presión en las nalgas o el peritoneo.
ANATOMIA PATOLOGICA:
Tumores benignos:
La presencia de pólipos en el intestino grueso incrementa en un 67% el riesgo de presentar un HNCCR, los pólipos pueden ser Adenomatosos, Hiperplasicos y juveniles.
Pólipos adenomatosos: Pueden ser menores a 1.5cm y representan el 67% de todas las lesiones tumorales del colon, a su vez estos pueden ser tubulares, vellosos y tubulovellosos.

Tubulares 87%.
Vellosos 5%.
Tubulovellosos 8%.




Los pólipos adenomatosos se distribuyen en todo el colon:
Ciego 6%
Colon ascendente 23%.
Transverso 25%.
Descendente 15%.
Sigma 23%.
Recto 8%.
Pólipos hiperplasicos: Son estos menores a 3mm y son a su vez seciles, planos, de color rosáceo. Estos pólipos a menudo no evolucionan a neoplasia maligna.
Pólipos juveniles: Estos a su vez son grandes entre 1-3cm aparecen antes de los 20 años de edad y son ulcerados, pediculados y esféricos, rodeados por una capa de moco con edema e inflamación en el estroma.
Tumores malignos:
Dentro de estos tenemos al carcinoma colorectal sin poliposis no diseminado (Lynch I); y al carcinoma colorectal sin poliposis diseminado a otros órganos como los ovarios, endometrio, mama, vías biliares, páncreas. (Lynch II).
El cáncer colorectal se presenta:
- Con un aspecto polipoide.
- Con aspecto ulcerado.
- Con aspecto anular.
- Con aspecto infiltrado difuso (linitis plástica).
- Aspecto coloidal.
De acuerdo con la profundidad y la penetración de los tumores en la pared rectal se estableció en 1980 la clasificación de Dukes.

Clasificación de Dukes.
· Etapa A: Tumor que se expande sin llegar a la capa muscular, solo a la mucosa y submucosa.
· Etapa B: Tumor que se expande hasta abarcar la capa muscular.
· Etapa C: Tumor que se expande hasta fuera de la pared rectal.

Clasificacion de Astler-Coller:
· Etapa A: Tumor que abarca mucosa y submucosa sin llegar a la capa muscular.
· Etapa B: - B1: Tumor que penetra parcialmente la capa muscular.
- B2: Tumor que penetra totalmente la capa muscular.
· Etapa C: - C1: Tumor que no penetra totalmente la pared rectal.
- C2: Tumor que penetra la pared rectal hasta los ganglios linfáticos.
· Etapa D: Metástasis del tumor.

Clasificación macroscópica
El CCT se presenta con varias morfologías y Kudo ha establecido una clasificación similar a la existente para cáncer gástrico temprano. La mayoría de las lesiones se presentan en el recto y, en menor porcentaje, en el colon derecho. Los pólipos se dividen macroscópicamente en pediculados, planos, y deprimidos; un 42 a 85% de los CCT son pediculados y, 15 a 58%, planos o deprimidos.
Clasi.cación macroscópica del cáncer colorrectal temprano según Kudo.
Las lesiones deprimidas pueden ser absolutamente deprimidas (tipo IIc) o pueden estar acompañadas por una mínima elevación marginal (tipo IIc+IIa). La elevación marginal generalmente está cubierta por mucosa normal y se presenta así por compresión del tumor o por proliferación de células malignas en la submucosa (3).
Existe otro tipo de lesiones denominadas pólipos de extensión lateral (LST) que se caracterizan por ser de forma extensa y circunferencial en la pared intestinal. Estas lesiones, a su vez, se clasifican en granulares y no granulares (3).
Kudo y colaboradores consideran que los adenomas planos pequeños crecen, ya sea hacia arriba (exofíticamente) para convertirse en pólipos pedículados, u, horizontalmente, para convertirse en LST. Las lesiones deprimidas crecen en profundidad (endofíticamente), para convertirse en cánceres avanzados (5).
Evolución de los adenomas planos y lesiones deprimidas según Kudo.
Shimoda clasificó el patrón de crecimiento del CCT en dos tipos: polipoide (PG) y no polipoide (NPG). Teniendo en cuenta esta clasificación y con la idea de establecer la diferencia en la tasa de crecimiento (tiempo de duplicación) al comparar las lesiones mucosas y las submucosas, Matsuri y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo de seguimiento radiológico de 49 pacientes con CCT.
Se encontró que el tiempo de duplicación para el cáncer colorrectal temprano mucoso es largo, de 31,2 meses, mientras que, para las lesiones con compromiso submucoso, esta tasa se acelera hasta 25,8 meses. No hay diferencia en la tasa de doblaje al comparar lesiones con los patrones de Shimoda de lesión polipoide y no polipoide. Entre más profundo sea el compromiso tumoral en la pared, más se acelera el crecimiento, especialmente después de comprometer la submucosa. El cáncer colorrectal no tiene una tasa de crecimiento constante, más bien crece de forma exponencial (9).
METODOS DE DIAGNOSTICO:
Prueba de sangre oculta en las heces fecales (FOBT, por sus siglas en inglés): esta prueba se usa para detectar pequeñas cantidades de sangre escondida (oculta) en las heces fecales. Se examina una muestra de heces fecales para ver si contiene sangre. Las personas que se sometan a esta prueba recibirán un equipo con instrucciones que explican cómo tomar una muestra de heces fecales en su propia casa. Posteriormente, el equipo se envía a un laboratorio clínico. Si la prueba resulta positiva, usted necesitará hacerse otras pruebas, como una colonoscopia, para determinar con exactitud la causa del sangrado.
Hay un tipo de prueba más reciente conocido como análisis inmunoquímico de las heces fecales (FIT por sus siglas en inglés). Es muy parecida a la FOBT pero quizás un poco más sencilla de realizar y ofrece un número menor de resultados positivos falsos. Si da positivo, se realizarán más pruebas.
Marcador tumoral: El nivel de antígeno carcinoembrionario (ACE) es un marcador para el cáncer de cólon que es encontrado en la sangre y que es elevado en 95% de los casos. Con éstos exámenes un estadio es determinado para ayudar a dictar el tratamiento necesario
Sigmoidoscopia flexible: un sigmoidoscopio es un tubo delgado del grueso de un dedo con una fuente de luz. A través del recto, este tubo se coloca en la parte inferior del colon. Esto le permite al médico observar el interior del recto y parte del colon, y determinar la posible presencia de un cáncer o de pólipos. Debido a que el instrumento sólo tiene alrededor de 2 pies de largo (60 centímetros), el médico sólo puede ver aproximadamente la mitad del colon. Esta prueba puede resultar incómoda, pero no debería causar dolor. Antes de la prueba, usted necesitará aplicarse un enema para limpiar la parte inferior del colon.
Colonoscopia: un colonoscopio es una versión más larga del sigmoidoscopio que le permite al médico ver el colon en su totalidad. Si se detecta un pólipo, el médico podría extirparlo. Si el médico ve alguna otra cosa anormal, puede hacerse una biopsia, que consiste en la extracción de un pequeño fragmento de tejido a través del colonoscopio. Se envía el tejido al laboratorio para determinar la presencia de células cancerosas. Esta prueba puede ser incómoda. Para evitar que lo sea, se le administrará una medicina a través de la vena para que se sienta relajado y somnoliento.
Enema de bario con contraste de aire: este procedimiento también se llama enema de bario de doble contraste. El sulfato de bario, una sustancia caliza, se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a través de un pequeño tubo colocado en el ano. Cuando el colon está aproximadamente medio lleno de bario, se le volteará sobre la mesa de rayos X para que el bario se disperse a través del colon. Luego se bombeará aire en el colon a través del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores imágenes de la mucosa del colon. Necesitará tomar laxantes la noche anterior, y administrarse un enema la mañana del procedimiento.
Colonoscopia virtual: esto se puede considerar una super radiografía del colon y el recto. La preparación es la misma que para el enema con bario o la colonoscopia. No se usa ningún contraste, sólo se bombea aire al colon para dilatarlo. Luego se realiza una tomografía computarizada especial llamada tomografía computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente más preciso que el enema con bario, pero no es tan bueno como la colonoscopia para detectar pólipos muy pequeños. La ventaja es que este procedimiento se puede realizar rápidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un pólipo o crecimiento, se necesitará hacer una biopsia o extirpación del pólipo posteriormente con una colonoscopia. La colonoscopia virtual sigue bajo investigación y actualmente no se incluye en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del Cáncer o por otras organizaciones principales de salud como prueba de detección para los pólipos cancerosos del colon y recto o para la detección temprana del cáncer colorrectal.
Tacto rectal: Es un metodo comun que se realiza en el examen físico.
Tomografía axial computarizada: Para delimitar metástasis a otros órganos y el peritoneo.
Imágenes por resonancia magnética: Actualmente se usa mejor la TAC.
Biopsia: Extracción de células o tejidos para ser analizados bajo el microscopio.
ETAPAS DEL CANCER DEL INTESTINO GRUESO
Después del diagnóstico del cáncer del intestino grueso, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se han esparcido dentro del intestino grueso o a otras partes del cuerpo. El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del intestino grueso o a otras partes del cuerpo se denomina clasificación en etapas. La información que se reúne de los procesos de estadíos determina la etapa de la enfermedad. Es importante conocer la etapa de la enfermedad a fin de planear el mejor tratamiento.
Se utilizan las siguientes etapas para el cáncer del intestino grueso:
- Etapa 0 (carcinoma in situ)
En la etapa 0, el cáncer se encuentra en el recubrimiento más profundo del intestino grueso solamente. El cáncer en etapa 0 se denomina también carcinoma in situ.
- Etapa I
En la etapa I, el cáncer se ha esparcido más allá del recubrimiento más profundo del intestino grueso y afectó la segunda y la tercera capa así como la pared interna del intestino grueso, pero no se ha esparcido a la pared exterior del intestino grueso o fuera del mismo. El cáncer del intestino grueso en la etapa I se denomina en algunas ocasiones cáncer rectal Dukes A.
- Etapa II
En la etapa II, el cáncer se ha esparcido fuera del intestino grueso a tejido circundante, pero no ha alcanzado los ganglios linfáticos. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas, en forma de frijol, que se encuentran en todo el cuerpo. Filtran sustancias en un líquido denominado linfa y ayudan a proteger contra infecciones y enfermedades.) El cáncer del intestino grueso en la etapa II se denomina en algunas ocasiones cáncer del intestino grueso Dukes B.
- Etapa III
En la etapa III, el cáncer se ha esparcido a ganglios linfáticos circundantes, pero no ha alcanzado otras partes del cuerpo. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas, en forma de frijol, que se encuentran en todo el cuerpo. Filtran sustancias en un líquido denominado linfa y ayudan a proteger contra infecciones y enfermedades.) El cáncer del intestino grueso en la etapa III se denomina en algunas ocasiones cáncer del intestino grueso Dukes C.
- En la etapa IV
El cáncer se ha esparcido a otras partes del cuerpo, como el hígado o los pulmones. El cáncer del intestino grueso en la etapa IV se denomina en algunas ocasiones cáncer del intestino grueso Dukes D.
CANCER RECTAL:
El cáncer rectal es tejido maligno (o canceroso) que crece en la pared del recto. La mayoría de tumores comienzan cuando el tejido normal en la pared del recto forma un pólipo adenomatoso, o un crecimiento precanceroso, proyectándose desde la cubierta de la pared rectal. A medida que éste polipo crece más grande, el tumor se va formando.
Este proceso puede tomar muchos años, lo que permite dar tiempo a la detección temprana con las pruebas de tamizaje.
ESTADIAJE Y TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO:
- Estadio 0: el tumor es confinado a la primera capa de tejido rectal. También se llama carcinoma in situ.
- Estadio I: el tumor es esparcido a través de la capa más interna del recto hasta la segunda y tercera capas de la pared interna del recto, pero no se ha esparcido afuera del recto. /li>
- Estadio II: el tumor se ha esparcido a través de la pared rectal hacia el tejido cercano, pero no se ha esparcido a los ganglios linfáticos.
- Estadio III: el tumor se ha esparcido a los ganglios linfáticos cercanos, pero no se ha esparcido a otras áreas del cuerpo.
- Estadio IV: el tumor se ha esparcido a otras áreas del cuerpo, como el hígado y los pulmones.
Hay otros sistemas de estadificación usados en la práctica clínica, pero éste es el más usado.
En los últimos 20 años, han habido avances importantes en las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del cáncer rectal. En el pasado una mayoria de pacientes requirieron una colostomia después de la cirugía de cáncer rectal y presentaron efectos secundarios importantes (tales como incontinencia e impotencia en el hombre) debido a daño en los nervios ocurrido durante la cirugía. La utilización de quimo-radiación preoperatoria(combinación de quimioterapia y radiación) y mejoramiento en las técnicas quirúrgicas ha llevado a efectos secundarios menores y a que menos pacientes requieran colostomia.
Todos los tumores deben ser removidos quirurgicamente, y biopsia del tumor debe ser evitada. Si el tumor es relativamente pequeño, puede ser removido a través de un procedimiento llamado excisión local. Un tumor más grande requiere una recección (sacar el tumor y el tejido cercano al tumor) y anastomosis (los dos extremos del intestino libres de cáncer son reconectados). Si los extremos del intestino no pueden ser reconectados, una colostomia es necesaria. La quimioterapia y radioterapia preoperatorias en algunios casos pueden mejorar lo que el cirujano puede hacer (ver abajo).
El recto normal actua como un área para sostener la materia fecal. Cuando una recección rectal y anastomosis son realizadas, esa área de sostén es perdida, llevando a tener movimientos intestinales más frecuentes y/o incontinencia. Para aliviar éste problema, el bolsillo colónico en J fué desarrollado. Este procedimiento usa la parte que queda del intestino para crear un bolsillo en forma de J que luego actúa como área de sostén para la materia fecal. Usualmente tiene 5-6 cm de longitud y reduce significativamente el número de movimientos intestinales y la incontinencia.
Radiación y Quimioterapia
Los pacientes con enfermedad estadio 0 y I son tratados con cirugía unicamente. Pacientes con enfermedad estadio II y III tienen un mayor riesgo de recurrencia y deben ser tratados con quimo-radiación ya sea pre o post-operatoriamente. Estudios han mostrado que dando fluoracilo (5-FU) en combinación con radioterapia (llamado quimoradiación) es más efectivo que la radiación sóla. Debido al tamaño grande de la pelvis (la estructura ósea donde se encuentra el recto), con frecuencia es dificil para el cirujano remover suficiente tejido normal para obtener adecuados márgenes libres de tumor. Esto es especialmente cierto para los tumores grandes. Dando quimoradiación preoperatoriamente puede achicar el tumor que no hubiera sido posible remover con cirugía inicialmente, y por lo tanto haciendo a éstos pacientes candidatos para una potencial cirugía curativa. Esto es conocido como "reducción de la estadificación" del tumor. Reduciendo la estadificación con quimoradiación también ha permitido a los pacientes que tienen tumores que de otra manera hubieran requerido colostomia, el tener una resección y anastomosis después del tratamiento. Además, la quimoradiación, ya sea antes o después de la cirugía ha mostrado un importante mejoramiento en la sobrevida de éstos pacientes.
A los pacientes con cáncer rectal estadio IV se les puede ofrecer resección del tumor, radiación y/o quimioterapia. Algunos pacientes pueden ser candidatos para manejo quirúrgico del cáncer que se ha esparcido a otros órganos cercanos (ej: hígado, ovarios). La mayoría de éstos tratamientos son para aliviar síntomas, pero no son considerados curables.
La terapia para pacientes con enfermedad avanzada incluye una combinación de fluoracilo, leucovorin, e irinotecan (CPT-11 ó Camptosar) u oxaliplatino (Eloxitin). Los regimenes que incorporan irinotecan y oxaliplatino se encontraron ser más efectivos que el fluoracilo y leucovorin sólos en éstos pacientes.
Bevacizumab (Avastin) es un nuevo tipo de tratamiento llamado terapia dirigida anti-angiogénica. Los tumores necesitan nutrientes para sobrevivir y pueden lograrlo a través del crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Este medicamento trabaja atacando los vasos sanguíneos que el tumor ha formado, en otras palabras, cortando la fuente de alimentación. Bevacizumab es usada en combinación con quimioterapia.
Cetuximab (Erbitux) es un nuevo tipo de anticuerpo monoclonal que va dirigido especificamente a las células cancerosas, evitando a las células normales y por lo tanto causando menos efectos secundarios. La droga hace que el sistema inmune del paciente reconozca las células cancerosas como extrañas y las ataque. Cetuximab es dado ya sea sólo ó junto con agentes quimioterápicos. Capecitabina (Xeloda), una forma oral de fluoracilo, es también usada en el tratamiento de cánceres del recto cuando el paciente no puede tolerar las terapias anteriores ó ha progresado con éstas terapias.