martes, 31 de marzo de 2009

CANCER DE PANCREAS

El páncreas es una glándula que se encuentra detrás del estómago. Su forma se parece un poco a la de un pez, con cabeza ancha, cuerpo que va de ancho a delgado y una cola estrecha puntiaguda. Mide aproximadamente seis pulgadas de longitud y menos de 2 pulgadas de ancho. Se extiende horizontalmente de un lado del abdomen al otro. La cabeza del páncreas está a la derecha del abdomen, detrás del lugar donde se unen el estómago y el duodeno (la primera parte del intestino delgado). El cuerpo del páncreas se encuentra detrás del estómago y la cola del páncreas está a la izquierda del abdomen, junto al bazo.
El páncreas contiene dos tipos de glándulas distintas: las glándulas exocrinas y las endocrinas. Las glándulas exocrinas producen jugo pancreático, el cual contiene enzimas que ayudan a digerir las grasas, las proteínas y los carbohidratos de los alimentos que comemos. Amilasa, lipasa, carboxipeptidaza. Sin esto, algunos de los alimentos que comemos sólo pasarían a través del tracto intestinal, lo que algunas veces causaría diarrea. Las enzimas son segregadas en los tubos diminutos llamados conductos. Estos conductos transportan este jugo pancreático al intestino delgado. Más del 95% de las células del páncreas conforman las glándulas exocrinas y los conductos.
Un pequeño porcentaje de células del páncreas son células endocrinas. Estas células están dispuestas en agrupaciones pequeñas llamadas islotes (o islotes pancreáticos de Langerhans). Los islotes secretan dos hormonas "insulina y glucagón". La insulina es importante para reducir la cantidad de azúcar en la sangre mientras que el glucagón la aumenta.
La razón principal de que el cáncer del páncreas tenga un mal pronóstico (el curso de la enfermedad y la expectativa de supervivencia) es que muy pocos de estos casos se encuentran en sus etapas iniciales. Debido a que el páncreas está ubicado en una región profunda del cuerpo, durante los exámenes físicos de rutina los profesionales de la salud no pueden ver ni sentir los tumores en sus etapas iniciales. Actualmente no hay análisis de sangre disponible fácilmente ni otras pruebas de detección que puedan detectar con precisión los casos de cáncer del páncreas en sus etapas iniciales.
INCIDENCIA:
Ocupa el 11vo lugar de todos los canceres.
La Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) calcula que durante este año unas 33,370 personas que viven en Estados Unidos (17,150 hombres y 16,580 mujeres) se les diagnosticarán cáncer del páncreas. En los últimos 15 a 25 años, la tasa de cáncer del páncreas ha cambiado muy poco tanto en los hombres como en las mujeres. . Se calcula que 32,300 personas que viven en Estados Unidos (16,090 hombres y 16,210 mujeres) morirán de cáncer del páncreas este año, con lo cual este tipo de cáncer se convertirá en la cuarta causa de muertes por cáncer.
Aparece como la 4° causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos tanto en hombres como en mujeres. (Dato 2006).
El cáncer pancreático es el quinto tipo de cáncer en importancia en los Estados Unidos y no se sabe qué lo causa.
Y de 9-10 nuevos casos por 100.000 habitantes se diagnosticaran de CP en EEUU por año.
En Estados Unidos es mucho más frecuente en individuos de raza negra y de origen japonés que entre la población blanca, lo que puede sugerir la existencia de factores genéticos o medioambientales.
Aproximadamente el 24% de los pacientes con cáncer del páncreas exocrino vivirán un año a partir del diagnóstico, y sólo aproximadamente 5% vivirá por cinco años a partir del diagnóstico.
En España, el cáncer de páncreas es actualmente la tercera neoplasia más frecuente del tubo digestivo, tras el cáncer de colon y el de estómago. En el mundo occidental representa la quinta causa de muerte por neoplasia tanto en el hombre como en la mujer.
La frecuencia de este tumor se incrementa con la edad y suele aparecer entre los 60 y los 80 años, siendo raro en personas de menos de 40 años
En Panamá la sobrevida a 5 años es casi de cero, debido principalmente a la detección tardía de ésta malignidad.
La tasa de supervivencia a cinco años de las personas diagnosticadas en una etapa en la que la enfermedad no se ha propagado es sólo de 16%.
Se piensa que tanto como 10% de los casos de cáncer del páncreas son consecuencia de factores hereditarios.
El cáncer de páncreas se presenta con una incidencia de 8 a 10 casos por 100.000 habitantes por año en muchos países industrializados de Europa1. Esta incidencia es superior a la que se registraba hace pocos años2. En España, la incidencia de cáncer de páncreas ha subido de forma espectacular en la segunda mitad del siglo XX, con un aumento de la misma cercana al 200%
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes familiares: Parece ser que el cáncer del páncreas se presenta con mayor frecuencia en algunas familias. La tendencia heredada de padecer este cáncer podría ser un factor en hasta el 10% de los casos. Los cambios heredados en el ADN (conocido en inglés como DNA) que pudieran aumentar el riesgo de que una persona padezca cáncer del páncreas también pueden causar que aumente el riesgo de padecer otros tipos de cáncer. Por ejemplo, algunas personas con una tendencia heredada de melanoma (síndrome FAMMM) pueden tener una tasa mayor de cáncer del páncreas. Las personas con una mutación heredada del gen del cáncer del seno, BRCA2, también tienen una tasa mayor de cáncer del páncreas. Una mutación de este gen pudiera representar de 10% a 20% de los cánceres del páncreas familiar. Otros síndromes de cáncer hereditario, como el cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (Lynch II) pudieran también estar asociados con el cáncer del páncreas. Los científicos han encontrado algunos de estos cambios en el ADN y se pueden reconocer mediante pruebas genéticas; el síndrome de Peutz-Jeghers que son lesiones del gen LKB1 y consiste en la asociación de pólipos gastrointestinales múltiples de tipo hamartomatoso con pigmentación melánica de la mucosa bucal, labios, manos, pies y, en ocasiones, región perianal, síndrome de ataxia-telangiectasia, y el síndrome de poliposis cólonica familiar o de Gardner que es la alteración del gen APC.
Factor hereditario: Se piensa que tanto como 10% de los casos de cáncer del páncreas son consecuencia de factores hereditarios. Éstos son transmitidos por genes que todavía no se descubren. Debido a que el cáncer del páncreas familiar algunas veces está asociado con otros tipos de cáncer, no es sencillo determinar si los parientes de un paciente tienen un riesgo aumentado de padecer esta enfermedad. Se han encontrado varios síndromes familiares de cáncer en los que las mutaciones heredadas del ADN presentan muy alto riesgo de que la persona padezca leucemia o cáncer de seno, colon o riñón. En algunos de éstos, el riesgo de padecer cáncer del páncreas también es mayor. En los últimos cuantos años, los investigadores han caracterizado muchos de estos cambios del ADN. Los investigadores apenas empezaron a evaluar la terapia genética como un tratamiento para el cáncer del páncreas. En este método, se intenta reemplazar el ADN anormal responsable de que las células se comporten en una forma maligna. Al reemplazar o introducir ADN normal en las células de cáncer, se piensa que las mismas pueden volver a convertirse en células de crecimiento normal que carezcan de la capacidad de propagarse anormalmente.
Edad: El riesgo de padecer cáncer del páncreas aumenta con la edad. Casi todos los pacientes son mayores de 50 años, y más del 70% son mayores de 65 años de edad.
Sexo: Los hombres son un 20% más propenso a contraer cáncer del páncreas que las mujeres. Raza: Las personas de la raza negra son de un 40% a unos 50% más propensas a contraer cáncer del páncreas en comparación con las personas blancas. Esto puede deberse al hábito de fumar y la diabetes en los hombres y el sobrepeso en las mujeres.
También las personas de origen Judío son propensas a desarrollar cáncer de páncreas.
Fumar cigarrillos: Los fumadores tienen mayor riesgo de padecer cáncer del páncreas. Las personas que fuman mucho tienen un riesgo de dos a tres veces mayor en comparación con las que no fuman. Los científicos creen que los químicos causantes de cáncer que hay en el humo del cigarrillo entran a la sangre y ocasionan daño al páncreas. Se piensa que aproximadamente 30% de los casos de cáncer del páncreas son consecuencia directa de fumar cigarrillos a los 20 años. A pesar de dejar de fumar, el riesgo de CP se mantendrá durante 10 a 15 años desde el momento de haber dejado el hábito. Esto pone en evidencia que una persona joven que sea fumador tendrá el doble de riesgo de desarrollar CP hasta 15 años después de dejar de fumar. Muchos expertos piensan que esta es la razón por la cual la incidencia del cáncer del páncreas ha estado aumentando en los últimos 50 años, y sólo actualmente ha comenzado a bajar ya que las tasas de fumadores se han reducido.
Alcohol: La relación de alcohol y CP es indirecta. El alto consumo de alcohol puede causar Pancreatitis Crónica que está asociado al riesgo de CP. Sin embargo el consumo moderado de alcohol sin Pancreatitis Crónica no se ha asociado al riesgo de CP. Los pacientes alcoholicos generalmente son fumadores, el cual está asociado al CP.
Dieta: Las dietas con alto contenido de carne y grasa pudieran aumentar el riesgo de padecer cáncer del páncreas. Las frutas, las verduras y la fibra alimenticia parecen tener un efecto protector y pudiera reducir el riesgo de padecer este cáncer. Ciertos estudios más antiguos indicaron que consumir café y alcohol podría ser un factor de riesgo, pero esta teoría no ha podido confirmarse en estudios más recientes.
Obesidad: También pudiera constituir un factor de riesgo. Las personas que tienen mucho sobrepeso tienen una probabilidad 20% mayor a padecer de cáncer del páncreas.
Diabetes mellitus: El cáncer del páncreas es más común en las personas que padecen diabetes mellitus. El riesgo es el mayor dentro de los cinco años del diagnóstico de diabetes. La razón de esta asociación se desconoce. Las personas con mayor riesgo son las que tienen diabetes tipo II, mientras que las personas con diabetes tipo I pudieran tener un riesgo ligeramente mayor al riesgo promedio.
Pancreatitis crónica: La pancreatitis crónica es la inflamación a largo plazo del páncreas. Esta enfermedad está asociada con un mayor riesgo de padecer cáncer del páncreas. Sin embargo, a la mayoría de los pacientes que padecen pancreatitis nunca se les presenta cáncer del páncreas. Ciertos estudios recientes indican que la razón principal de esta asociación es que los pacientes con pancreatitis también tienen mayores probabilidades de tener otros factores de riesgo, como fumar. Muy pocos casos de pancreatitis crónica parecen deberse a una mutación heredada de genes. Las personas con esta forma familiar de pancreatitis crónica parecen tener un riesgo de por vida alto de padecer cáncer del páncreas (aproximadamente de 40% a 75%). La forma cronica de la pancreatitis es un trastorno autosómico dominante localizado en el Cromosoma 7, con una penetrancia del 80 %. Se manifiesta como la aparición de CP en pacientes jovenes ( menores de 30 años ). Esta alteración genetica causa activación prematura de tripsinogeno, desarrollandose Pancreatitis Crónica.
Pero En los últimos años se ha demostrado un riesgo de desarollar CP de 15 veces mayor en los pacientes con pancreatitis crónica, con un riesgo acumulativo del 5 % por año desde el diagnóstico de pancreatitis crónica.
Exposición ocupacional: Exponerse en gran medida a ciertos pesticidas, tintes y sustancias químicas relacionadas con gasolina podría aumentar el riesgo de padecer cáncer del páncreas.
Problemas estomacales: la infección del estómago con la bacteria llamada Helicobacter pylori, la cual causa úlcera, pudiera aumentar el riesgo de cáncer del páncreas. Además, algunos investigadores creen que el exceso de ácido estomacal pudiera también aumentar el riesgo.
Otros: La Colelitiasis, Infecciones por Salmonella y la presencia de Helicobacter Pilori se han relacionado al riesgo de CP en algunos estudios que no se han demostrado en muchos otros. Se ha asociado el riesgo de CP en pacientes a los cuales se le ha realizado gastrectomia por úlcera péptica.
HISTORIA NATURAL:
El Cáncer de Páncreas se propaga precozmente a los ganglios linfáticos regionales y al parénquima hepático, por lo que es habitual el diagnóstico en fases avanzadas de la enfermedad.
Las metástasis subclínicas hepáticas están presentes al diagnóstico en el 50%-70% de los pacientes.
La supervivencia viene definida directamente por la extensión tumoral y el estado general del paciente al diagnóstico.
Cuando es resecado quirúrgicamente, se obtienen supervivencias a largo plazo en un 20% de los casos, con una mediana de supervivencia de 15 a 19 meses; pero tan sólo el 8% de los pacientes diagnosticados de CP son considerados quirúrgicos, y de éstos únicamente el 25% son resecables.
El patrón de recaídas durante su seguimiento es a nivel local en el 85% de los casos y a nivel hepático en el 50%-70%.
Los pacientes con tumores localmente avanzados presentan una mediana de supervivencia de 6 a 10 meses, frente a los 3-6 meses de los metastáticos.
Cuando la localización es en cabeza pancreática no es infrecuente la invasión duodenal u obstrucción de vía biliar.
El cáncer de páncreas metastatiza con mayor frecuencia a nivel hepático, peritoneal y en los ganglios linfáticos regionales



CLASIFICACION CELULAR:
Las células exocrinas y endocrinas del páncreas forman tumores de tipos completamente distintos.Los quistes benignos del páncreas pueden ocurrir así como los tumores benignos de células exocrinas llamados cistoadenomas. La mayoría de los tumores, sin embargo, son malignos. Aproximadamente 95% de los cánceres del páncreas exocrino son adenocarcinomas. Generalmente, esos adenocarcinomas se originan en los conductos del páncreas, pero en ocasiones podrían formarse a partir de las células que producen las enzimas pancreáticas (carcinomas de células acinosas) en sí. Los cánceres ductales menos comunes del páncreas exocrino incluyen a los carcinomas adenoescamosos, carcinomas escamosos y carcinomas de células gigantes. Estos tipos se distinguen entre sí por cómo se ven al microscopio. Alrededor de dos tercios de los cánceres se encuentran en la cabeza del páncreas, el resto están en la cola.
Los tumores del páncreas endocrino son mucho menos comunes. Colectivamente se les conoce como tumores neuroendocrinos o, más específicamente, tumores de células de los islotes. Hay varios subtipos de tumores de células de los islotes que reciben su nombre según el tipo de hormona que secretan. Los tumores de células de los islotes que producen insulina se conocen como insulinomas y a los tumores que secretan glucagón se les denomina glucagonomas. Con menos frecuencia, los tumores de células de los islotes producen otras hormonas. La mayoría de los tumores de este tipo de células son benignos. A los tumores malignos de este tipo se les llama cáncer de células de los islotes o carcinomas de células de los islotes.
Es muy importante distinguir entre el cáncer del páncreas exocrino y el endocrino. Cada tipo de tumor tiene causas y factores de riesgo distintos, ocasiona diferentes signos y síntomas, se diagnostica usando diferentes exámenes, se trata en formas distintas y su pronóstico es distinto (la expectativa de supervivencia). Otra razón importante de la que la mayoría de los casos de cáncer del páncreas estén en etapas avanzadas cuando se encuentran es que los pacientes generalmente no tienen síntomas hasta que el cáncer se ha propagado a otros órganos.
LOS PRIMARIOS: se forman en el páncreas y muestran diferenciación exocrina como endocrina.
Son a su vez tumores del páncreas exocrino y endocrino. Los tumores del páncreas endocrino.
Tumores del páncreas endocrino:
Gastrinoma
El tumor produce grandes cantidades de una hormona llamada gástrica, lo cual causa que se produzca demasiado ácido en el estómago. Se pueden producir úlceras en el estómago debido al exceso de la cantidad de ácido. Se asocia a su vez con el síndrome de Zollinger Ellison, y sus principales síntomas son producidos por la hipersecreción de HCL, e hipergástrinemia, que produce dolor urente en epigastrio, sensación de llenura estomacal, nausea y vomito, diarrea, la diarrea representa el 66% de toda la sintomatología y por eso el paciente entra a consulta.
El 75-805 de los pacientes con ZES se debe al síndrome de MEN-1(Tumores en paratiroides, apófisis, páncreas), entre el 60-90% de estos tumores se encuentran en el triangulo del gastrónoma, que corresponde a la primera, segunda y parte de la tercera porción duodenal, la cabeza del páncreas y parte del cuello, y la porción distal del cistico. El gastrónoma se puede también encontrar en los ovarios en las suprarrenales.
En cuanto a su localización es mas común en el duodeno, el método de diagnostico ideal para el gastrónoma es la USE, y la gammagrafia con Tn-99.
El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:
Cirugía para extraer el cáncer.
Cirugía para extraer el estómago (gastrectomía).
Cirugía para cortar el nervio que estimula el páncreas.
Quimioterapia.
Terapia hormonal.
Oclusión o embolización de la arteria hepática para eliminar células cancerosas que estén creciendo en el hígado.
Insulinoma
El tumor produce demasiada insulina, haciendo así que el cuerpo almacene el azúcar en lugar de gastarlo como fuente de energía. Esto resulta en un padecimiento llamado hipoglucemia, el cual consiste en la baja concentración de azúcar en la sangre.
El punto de referencia diagnostico es la triada de Whipple a saber hipoglucemia, glucosa en sangre entre 40-50mg/dl, y los síntomas desaparecen al administrar glucosa intravenosa.
El método de diagnostico es inyección de calcio intrarterial ya sea en la porta, en las mesentéricas y el muestreo venoso porta sistemico. MVPS
El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:
Cirugía para eliminar el cáncer.
Quimioterapia.
Terapia hormonal.
Medicamentos para aliviar los síntomas.
Oclusión o embolización de la arteria hepática para eliminar células cancerosas que estén creciendo en el hígado
Glucagonoma
El tumor produce demasiado glucagón y causa un aumento de azúcar en la sangre, una condición que se conoce como la hiperglucemia.
El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:
Cirugía para eliminar el cáncer.
Quimioterapia.
Terapia hormonal.
Oclusión o embolización de la arteria hepática para eliminar células cancerosas que estén creciendo en el hígado.
Variado
Otros tipos de cáncer de células de los islotes pueden afectar al páncreas, al intestino delgado o a ambos. Cada tipo de tumor puede afectar diferentes hormonas y causar diferentes síntomas.
El tratamiento podría ser cualquiera de los siguientes:
Cirugía para eliminar el cáncer.
Quimioterapia.
Terapia hormonal.
Oclusión o embolización de la arteria hepática para eliminar células cancerosas que estén creciendo en el hígado
Recurrente
Enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto a aparecer (recurrido) después de haber sido tratado. Puede volver a aparecer en el páncreas o en otra parte del cuerpo.
El tratamiento dependerá de varios factores, incluyendo el tipo de tratamiento que el paciente obtuvo anteriormente y el lugar donde ha vuelto a aparecer el cáncer. El tratamiento podría consistir en quimioterapia, o usted podría optar por tomar parte en un ensayo clínico.
Tumores del páncreas exocrino:
Pueden ser primarios, como metastatizados o sistémicos, los metastatizados o sistémicos son tumores que se originaros en otros órganos vecinos al páncreas tal como células escamosas, adenomas, gastrónomas, etc. Sin embargo es de considerar que la mayoría de estos tumores ya es recurrencia de otros canceres y el pronostico de sobrevida para el paciente es muy bajo ya que se asocian a una gran mortalidad. Los tumores sistémicos se han diseminado al páncreas ya sea por vía hematógena como linfática.
En cambio los tumores secundarios del páncreas son endocrinos como exocrinos, los endocrinos y están descritos pero los exocrinos son:
El adenocarcinoma ductal, que corresponde a mas de la mitad de los tumores del páncreas el 80% aproximadamente, de los cuales el 65% ocurre en la cabeza el cuello y el gancho del páncreas, el 15% del cuerpo y la cola y el 20% afecta de manera difusa a toda la glándula.
Los carcinomas adenoescamosos, son menos comunes y corresponden a una variante del adenocarcinoma ductal pero que muestran diferenciación glandular y escamosa.
Finalmente están otros mas raros aun pero que no se descarta su peligrosidad como son los carcinomas de células acinares, de células gigantes de células en avena, y finalmente los que afectan a los niños los pancreatoblastomas.
En resumidas cuentas los tumores mas importantes del páncreas exocrino son:
adenocarcinoma ductal.
Carcinomas adenoescamosos
Células acinares
Células gigantes
Células en avena
pancreatoblastomas.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
El cuadro clínico no tiene un patrón nítido de inicio, aunque se han distinguido cuatro formas distintas de comenzar el proceso sintomático. La primera, serían manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar con molestias en hipocondrio derecho, e incluso historia de colecistectomía reciente. La segunda forma, está constituida por pacientes que pierden peso sin causa aparente. Un tercer grupo estaría constituido por pacientes con desarrollo de diabetes sin historia familiar previa, o en los que empeora una diabetes ya conocida. Por último, una cuarta forma de comienzo sintomático sería la aparición de dolor de tipo ulceroso y con endoscopia normal. Estas cuatro formas de comienzo son poco específicas, y por ello las posibilidades de diagnóstico casual del cáncer de páncreas no son despreciables. Por otra parte, la sintomatología del cuadro clínico establecido varía con la localización del tumor. El cáncer de cabeza de páncreas suele tener ictericia obstructiva, y los de cuerpo y cola dolor abdominal irradiado a espalda. Cuando la ictericia, o los síntomas relacionados con la misma, como el prurito, son la primera manifestación de la enfermedad, el pronóstico de los pacientes mejora. Casi un 90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y caquexia, mientras que nauseas y vómitos los presentan el 30-40%, y muchos pueden presentar un variado grupo de síntomas, como digestiones pesadas, meteorismo, flatulencia, cambio del ritmo intestinal, esteatorrea. El mejor pronóstico se tiene en aquellos pacientes que la exploración clínica es anodina. La existencia de una masa abdominal palpable, una vesícula distendida (signo de Courvoisier), edemas o distensión abdominal no hace más que ensombrecer el pronóstico.
Ictericia: Por lo menos la mitad de todas las personas que padecen cáncer del páncreas padece de ictericia. La ictericia ocurre en todos los casos si el cáncer está localizado en la ampolla de Vater. Los casos de cáncer que empiezan en la cabeza del páncreas cerca del conducto colédoco pueden comprimir la vía biliar, ocasionando la ictericia, lo cual podría servir de signo de advertencia temprano de la enfermedad. Por el contrario, los casos de cáncer que empiezan en el cuerpo o la cola del páncreas no comprimen el conducto colédoco hasta que se han propagado a todo el páncreas. Para ese momento, el cáncer usualmente se ha propagado más allá del páncreas. Cuando la bilirrubina se acumula en la piel, a menudo puede causar comezón (prurito). A medida que los niveles de bilirrubina en la sangre aumentan, esta sustancia se elimina a través de la orina, dándole un color café.
Dolor: El dolor en el abdomen en epigastrio y mesogastrio o en la espalda es un signo común del cáncer del páncreas avanzado. A menudo el cáncer se propaga a los nervios que rodean al páncreas, lo que causa cierto dolor. El dolor podría ser constante o intermitente. Por supuesto que muchas enfermedades que no son cáncer, así como varios otros tipos de cáncer, también pueden causar dolor abdominal o de espaldas que puede confundirse con cáncer del páncreas.
Nausea y vómitos: Es común por la obstrucción gastro-duodenal en cáncer de 1/3 medio de páncreas.
Adelgazamiento: En los pacientes que padecen cáncer del páncreas, es común adelgazar sin planearlo o inesperadamente. Estas personas también se quejan de disminución o pérdida del apetito y el cansancio grave.
Problemas digestivos: Si el cáncer bloquea el paso del jugo pancreático al intestino, es posible que una persona no pueda digerir alimentos grasosos. La grasa sin digerir podría causar que las heces sean de color pálido poco usual, gruesas, grasosas y que floten en el excusado. También, el cáncer puede comprimir la parte distal del estómago y causar un bloqueo parcial. Esto causará náuseas, vómitos y dolor que tiende a empeorarse después de comer.Distensión de la vesícula: (signo de Courvoisier). En ocasiones, el cáncer bloqueará la vía biliar. Esto ocasiona que la bilis se acumule en la vesícula y que ésta aumente de tamaño. El médico que examine al paciente en ocasiones podría palpar esta distensión y también podría detectarse mediante estudios por imágenes.
Coágulos o anormalidades del tejido graso: algunas veces, la primera señal de la presencia de cáncer del páncreas es el desarrollo de un coágulo de sangre en una vena grande. Estos coágulos pueden algunas veces viajar hasta los pulmones y causar dificultades para respirar. Otra señal consiste en el desarrollo de textura irregular del tejido graso debajo de la piel. Esto es causado por la secreción de enzimas pancreáticas que digieren grasa.
Diabetes mellitus: Rara vez el 10%, el cáncer del páncreas exocrino causa diabetes mellitus (alto nivel de azúcar en la sangre) debido a que destruyen las células productoras de insulina. Sin embargo, es más frecuente que se presenten leves problemas con el metabolismo de azúcar que no causan síntomas de diabetes, pero que de todas formas se detectan mediante ciertos análisis de sangre.
Adenopatías: El cáncer también puede propagarse a los ganglios que están arriba de la clavícula (Virchow) y otros lugares como los periumbilicales (ganglios de la hermana Maria José), y metástasis de la región peri-rectal (repisa de Blumer) los cuales se examinarán detenidamente para ver si hay hinchazón que pudiera indicar la propagación de un cáncer.
Dolor en la pierna derecha: Posiblemente es una referencia para el cáncer de cola de páncreas.
Depresión: Es un punto de referencia en el cáncer de cabeza de páncreas.


Síntomas
-Anorexia, pérdida de peso, caquexia 50-90%
-Dolor abdominal(epigastrio irradiado espalda) 40-90%
-Ictericia progresiva 40-80%
-Diabetes (sin antecedentes)(progresión de diabetes conocida) 20-85%
-Síntomas depresivos 25-75%
-Prurito (en ocasiones sin ictericia) 25-60%
-Naúseas y vómitos 30-40%
Signos
-Masa abdominal palpable (epigastrio) 25-30%
-Fiebre (sin foco infeccioso conocido) 15-20%
-Vesícula distendida no dolorosa (signo de Courvoisier) 10-15%
-Edemas en extremidades inferiores 10-15%
-Distensión abdominal 10-15%

METODOS DE DIAGNOSTICO:
Hematológico: Los niveles de bilirrubina total aumentan de mas de 10mg/ml, la fosfatasa alcalina, la transpeptidasa de glutamilgamma, y elevaciones leves de la aminotransferrasas hepáticas; a veces es posible que estos niveles sericos en etapas tempranas del cáncer no estén elevadas; mas bien estén normales.
La sustancia denominada CA 19-9 se encuentra en las células de cáncer del páncreas, las mismas que la liberan a la sangre, donde puede detectarse mediante análisis de sangre aumentan de mas de 37U/ml y se aproxima a un 80%. Sin embargo, para cuando los niveles en la sangre son lo suficientemente altos como para detectarse consistentemente mediante los métodos disponibles, el cáncer ya no está en sus etapas iniciales. Esta prueba en ocasiones se usa después de tratar el páncreas para determinar si el tumor ha recurrido (regresado), mas no se recomienda para la detección de rutina en personas sin síntomas o sin un diagnóstico definitivo de cáncer. Otra sustancia llamada antígeno carcinoembrionario (CEA) puede detectar el cáncer pancreático avanzado en algunas personas. Sin embargo, no es lo suficientemente sensitiva como para detectar el cáncer en etapa inicial.
Imageneologia: Existen pruebas nuevas para detectar el cáncer del páncreas temprano que pudieran ayudar a estas personas. Una de estas pruebas se conoce como ecografía endoscópica (vea información más adelante). La otra prueba es una combinación entre una tomografía por emisión de positrones (PET) y una tomografía computarizada (CT) (vea información más adelante). Ambas pruebas son complicadas y costosas. Estas pruebas no se usarían para detectar el cáncer en el público general, pero pudieran usarse en algunas personas con antecedentes familiares significativos de cáncer pancreático.
La tomografía axial computarizada: Este estudio se hace con frecuencia para el diagnóstico inicial del cáncer del páncreas, y también es útil en la clasificación por etapas del cáncer (la extensión de su propagación) Inyectar un medio de contraste en la vena antes de realizar la tomografía computarizada puede ayudar a producir imágenes más nítidas en las que se distingan mejor los tumores de páncreas en sí y del tejido normal del páncreas. La tomografía computarizada muestra el páncreas con bastante claridad y a menudo puede confirmar la localización del cáncer. También puede mostrar los órganos adyacentes al páncreas, así como los ganglios linfáticos y los órganos distantes a donde el cáncer se pudiese haber propagado (metástasis). Este estudio también puede ayudar a determinar si la cirugía es una opción de tratamiento apropiada.
Tomografía por emisión de positrones (PET): en esta prueba (PET, por sus siglas en inglés) se usa glucosa (una forma de azúcar) que contiene un átomo radioactivo. Las células cancerosas del cuerpo absorben cantidades altas de azúcar radioactiva, y una cámara especial puede detectar la radioactividad. Esta prueba es útil para determinar si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos. Además, la tomografía por emisión de positrones también es útil cuando su médico piensa que el cáncer se ha propagado, pero no sabe dónde. Esta prueba se puede usar en vez de varias radiografías diferentes porque estudia todo su cuerpo. Los estudios PET/CT combinan una tomografía computarizada y una tomografía por emisión de positrones (PET) para localizar mejor el tumor.
Ecografía: Los ecos que la mayoría de los tumores de páncreas producen difieren de los que produce el tejido normal del páncreas. Asimismo, los distintos patrones de eco pueden ayudar a distinguir entre algunos tipos de tumores benignos y malignos del páncreas. La US sigue siendo la primera opción, entre las técnicas no invasivas, para valorar la posible existencia de una neoplasia pancreática, tanto por su disponibilidad y versatilidad como por los resultados que con ella se obtienen9. Con la ultrasonografía se pueden detectar masas de 2 cm. o mayores, la dilatación de las vías biliares y de los conductos pancreáticos, la existencia de adenopatías y metástasis hepáticas, y la presencia de ascitis. Sin embargo, la presencia de aire es su mayor enemigo.
La ecografía endoscópica se está convirtiendo en el método más preciso para diagnosticar cáncer del páncreas. La ecografía endoscópica provee una imagen muy precisa que es mejor que la imagen que producen las tomografías computarizadas para localizar tumores pequeños. También se puede usar para realizarle una biopsia a un tumor. La USE es hoy considerada como el método ideal para la estadificación del carcinoma de páncreas. La posibilidad de identificar el páncreas desde estómago y duodeno, permite una precisión importante, y realizar punción para biopsia dirigida, así como poder ver la infiltración de estructuras vecinas, tanto sólidas como vasculares, al tiempo que es el mejor sistema de identificación de adenopatías pancreáticas y peripancreáticas. Recientemente, la USE se ha mostrado también eficaz como medida terapéutica, al poder llevar a cabo neurolisis celíaca guiada por USE.
CPRE: La CPRE muestra imágenes directas de los conductos pancreáticos, que es el lugar en que se originan la mayoría de los cánceres de páncreas, por lo que su sensibilidad es alta, cercana al 92%. La CPRE permite ver las alteraciones de los conductos pancreáticos y de las vías biliares, incluso pequeñas alteraciones, así como efectuar cepillado para citología o aspirado del jugo pancreático. Además une su faceta de tratamiento paliativo, mediante la inserción de prótesis biliares y pancreáticas, aunque no hay beneficio real sobre la evolución de la inserción de prótesis biliares en pacientes subsidiarios de cirugía. Quizás el mayor inconveniente de la CPRE sea su dificultad para distinguir a veces lesiones neoplásicas y de pancreatitis crónica
CTPH (colangiografía transparietohepática percutánea): Procedimiento para tomar una radiografía del hígado y los conductos biliares comunes. Se introduce una aguja delgada a través de la piel por debajo de las costillas y en el interior del hígado. El tinte se inyecta en el hígado o los conductos biliares y luego se toma una radiografía de los conductos biliares para detectar los bloqueos. A fin de mitigar la ictericia, en algunas ocasiones se deja la férula (una sonda delgada) en el hígado a fin de drenar bilis al intestino delgado o un saco para la recolección fuera del cuerpo. Esta prueba se realiza solo cuando no puede realizarse una CPRE.
Colangiografía transhepática percutánea (CTP): Procedimiento utilizado para tomar una radiografía del hígado y de los conductos biliares. Se inserta una aguja fina a través de la piel por debajo de las costillas, en el hígado. Se inyecta tinción en el hígado o los conductos biliares y se toma una radiografía. Si se determina que existe obstrucción, suele dejarse una sonda delgada, flexible, llamada implante, en el hígado para drenar la bilis al intestino delgado o una bolsa de recolección fuera del cuerpo.
Imágenes por resonancia magnética: Este estudio delimita mejor los tumores en el páncreas.
Angiografía: Se colocara el medio de contraste en la arteria pancreática dorsal.
Biopsia por punción de aguja fina: Los médicos usan imágenes de tomografías computarizadas o de ecografía endoscópica para ver la posición de la aguja y asegurarse que esté en el tumor, los médicos también pueden hacer una biopsia del tumor mediante una ecografía endoscópica para colocar la aguja directamente al tumor a través de la pared del duodeno entonces también el médico que esté realizando esta técnica puede colocar un pequeño cepillo a través del tubo para retirar células a fin de examinarlas al microscopio y ver si parecen ser cancerosas (malignas).. El paciente permanece en la camilla de tomografía mientras un radiólogo inserta una aguja de biopsia y la guía hacia la ubicación de la masa. Las tomografías computarizadas se repiten hasta que los médicos estén seguros de que la aguja se encuentra en la masa. Se extrae una muestra mediante una biopsia con aguja fina (un fragmento diminuto de tejido) o una biopsia de núcleo (un cilindro delgado de tejido de ½ pulgada de largo y menos de 1/8 de pulgada de diámetro) y se examina bajo el microscopio.
Laparoscopia: Procedimiento quirúrgico para estudiar los órganos dentro del abdomen a fin de determinar la presencia de una enfermedad. Se realiza una incisión (corte) en la pared abdominal y se introduce un laparoscopio (una sonda delgada, con iluminación) en el abdomen. Pueden extirparse muestras de tejido y ganglios linfáticos para una biopsia.
TNM Y ESTADIAGE:
Se utilizan los siguientes estadios para el cáncer del páncreas:
Estadio 0
En el estadio 0, el cáncer se encuentra en el revestimiento del páncreas solamente. El estadio 0 también se denomina carcinoma in situ.
Estadio I
En el estadio I, el cáncer se encuentra en el páncreas solamente. El estadio I se divide en estadio IA y IB dependiendo del tamaño del tumor.
Estadio IA: El tumor tiene menos de 2 centímetros.
Estadio IB: El tumor tiene más de 2 centímetros.
Estadio II
En el estadio II, el cáncer podría haberse diseminado a tejido y órganos circundantes y podría haberse diseminado a ganglios linfáticos cerca del páncreas. El estadio II se divide en IIA y IIB dependiendo de hacia donde se ha extendido el cáncer.
Estadio IIA: El cáncer se ha diseminado a tejidos y órganos circundantes pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos circundantes.
Estadio IIB: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos circundantes y podría haberse extendido órganos y tejidos circundantes.
Estadio III
En el estadio III, el cáncer se ha diseminado a los vasos sanguíneos mayores cerca del páncreas y podría extenderse a los ganglios linfáticos circundantes.
Estadio IV
En el estadio IV, el cáncer puede tener cualquier tamaño y haberse diseminado a órganos distantes como el hígado, pulmones y cavidad del peritoneo. También se puede haber extendido a órganos y tejidos cerca del páncreas o ganglios linfáticos.


Etapa 0
Tis
N0
M0
Etapa I
T1
N0
M0

T2
N0
M0
Etapa II
T3
N0
M0
Etapa III
T1
N1
M0

T2
N1
M0

T3
N1
M0
Etapa IV-A
T4
Cualquier N
M0
Etapa IV-B
Cualquier T
Cualquier N
M1

Tumor primario.
TX
El tumor primario no puede evaluarse.
T0
No hay evidencia de tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor limitado al páncreas, <2 cm. de diámetro.
T2
Tumor limitado al páncreas, >2 cm. de diámetro.
T3
Tumor que infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático.
T4
Tumor que infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguíneos adyacentes.
N
Ganglios linfáticos regionales.
NX
Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.
N0
No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1
Existen metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M
Metástasis a distancia.
MX
Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Existen metástasis a distancia.
TRATAMIENTO:
La mayoría de los médicos especialistas en el tratamiento de cáncer del páncreas tratan de evitar la cirugía, a menos que los estudios por imágenes indiquen que existe la posibilidad de que se pueda extirpar todo el cáncer en una operación. Incluso con la evaluación a fondo mediante los estudios por imágenes y la laparoscopia, habrá casos en que el cirujano empezará una operación con la intención de extirpar completamente el cáncer pero, durante la cirugía, se encontrará con que se ha propagado mucho más allá del páncreas como para poder extirparse completamente. En estos casos, se toma una muestra del cáncer sólo para confirmar el diagnóstico y se desiste de realizar el resto de la operación que se había planeado.
Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Se puede recurrir a uno de los siguientes tipos de cirugía para extirpar el tumor:
Procedimiento de Whipple: Procedimiento quirúrgico en el que se extirpan la cabeza del páncreas, la vesícula, parte del estómago, parte del intestino delgado y el conducto biliar. Se deja una porción suficiente del páncreas para producir jugos digestivos e insulina.
Pancreatectomía total: Esta operación extirpa todo el páncreas, parte del estómago, parte del intestino delgado, el conducto biliar común, la vesícula, el bazo y los ganglios linfáticos circundantes.
Pancreatectomía distal: Se extirpan el cuerpo y la cola del páncreas y generalmente el bazo.
Si el cáncer se ha diseminado y no puede extirparse, es posible recurrir a los siguientes tipos de cirugía paliativa para aliviar los síntomas:
Anastomosis biliar quirúrgica: Si el cáncer bloquea el intestino delgado y se está acumulando bilis en la vesícula, puede realizarse una anastomosis biliar. Durante esta operación, el médico realizará el corte de la vesícula o el conducto biliar y lo suturará al intestino delgado a fin de crear una vía nueva en torno al área bloqueada.
Colocación de férula endoscópica: Si el tumor bloquea el conducto biliar, puede realizarse una cirugía para colocar un implante (una sonda delgada) a fin de drenar la bilis que se acumuló en el área. El médico puede colocar el implante por medio de un catéter que drena fuera del cuerpo o el implante puede circundar el área bloqueada y drenar la bilis al intestino delgado.
Anastomosis gástrica: Si el tumor bloquea el flujo de alimentos desde el estómago, el estómago puede coserse directamente al intestino delgado de manera que el paciente continúa con la ingesta normal de alimentos.
Radioterapia
Radioterapia: La radioterapia es un tratamiento para el cáncer el cual utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para eliminar células cancerosas. Existen dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa utiliza una máquina fuera del cuerpo que envía radiación al cáncer. La radioterapia interna utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del mismo. La forma de administración de la radioterapia dependerá del tipo y del estadio del cáncer que está siendo tratado.
Quimioterapia
Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza fármacos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, mediante la eliminación de estas o evitando su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los fármacos ingresan al torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los fármacos afectan principalmente a células cancerosas en esas áreas (quimioterapia regional). La forma de administración de la quimioterapia depende del tipo y del estadio del cáncer tratado.
Otros tipos de tratamiento se están analizando en ensayos clínicos. Entre estos tenemos los siguientes:
Terapia biológica
La terapia biológica es un tratamiento que hace uso del sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Las sustancias producidas ya sea por el cuerpo o fabricadas en un laboratorio, se utilizan para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento contra el cáncer se denomina también bioterapia o inmunoterapia.
La presente sección del sumario hace referencia a tratamientos específicos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
Existen tratamientos para el dolor producido por el cáncer del páncreas.
El dolor puede presentarse cuando el tumor ejerce presión contra los nervios u otros órganos próximos al páncreas. Cuando los analgésicos no son suficientes, hay tratamientos que actúan sobre los nervios en el abdomen para mitigar el dolor. El médico puede inyectar medicamentos en el área en torno a los nervios afectados o puede cortar los nervios a fin de bloquear la sensación de dolor. La radioterapia con quimioterapia o sin ella, puede también contribuir a mitigar el dolor al disminuir el tamaño del tumor.
Los pacientes con cáncer del páncreas tienen necesidades nutricionales especiales.
La cirugía para extirpar el páncreas puede interferir con la producción de enzimas pancreáticas que ayudan a digerir alimentos. En consecuencia, los pacientes pueden tener problemas con la digestión de los alimentos y la absorción de nutrientes en el cuerpo. A fin de evitar la malnutrición, el médico puede recetar medicamentos que reemplazan estas enzimas.
Cáncer del páncreas en estadio I
El tratamiento del cáncer del páncreas en el estadio I puede incluir lo siguiente:
Cirugía solamente.
Cirugía con quimioterapia y radioterapia.
Un ensayo clínico de cirugía seguida por radioterapia con quimioterapia. La quimioterapia se administra antes, durante y después de la radioterapia.
Un ensayo clínico de cirugía seguida por quimioterapia.
La presente sección del sumario hace referencia a tratamientos específicos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
Cáncer del páncreas en estadio II A
El tratamiento del cáncer del páncreas en el estadio II A puede incluir lo siguiente:
Cirugía con quimioterapia y radioterapia o sin estas.
Radioterapia con quimioterapia.
Cirugía paliativa para evitar las áreas bloqueadas en los conductos o en el intestino delgado.
Un ensayo clínico de cirugía seguida por radioterapia con quimioterapia. La quimioterapia se administra antes, durante y después de la radioterapia.
Un ensayo clínico de cirugía seguida por quimioterapia.
Un ensayo clínico de terapia biológica con radioterapia o quimioterapia.
Un ensayo clínico de radioterapia combinada con quimioterapia o radiosensibilizadores (medicamentos que aumentan la sensibilidad de las células cancerosas a la radiación con lo cual se elimina un mayor número de células malignas), seguida con cirugía.
Un ensayo clínico de radioterapia administrada durante la cirugía o radioterapia interna.
La presente sección del sumario hace referencia a tratamientos específicos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
Cáncer del páncreas en estadio IIB
El tratamiento del cáncer del páncreas en el estadio IIB puede incluir lo siguiente:
Cirugía con quimioterapia y radioterapia o sin estas.
Radioterapia con quimioterapia.
Cirugía paliativa para evitar las áreas bloqueadas en los conductos o en el intestino delgado.
Un estudio clínico de cirugía seguida por radioterapia con quimioterapia. La quimioterapia se administra antes, durante y después de la radioterapia.
Un ensayo clínico de cirugía seguida por quimioterapia.
Un ensayo clínico de terapia biológica con radioterapia o quimioterapia.
Un ensayo clínico de radioterapia combinada con quimioterapia o radiosensibilizadores, seguida con cirugía.
Un ensayo clínico de radioterapia administrada durante la cirugía o la radioterapia interna.
La presente sección del sumario hace referencia a tratamientos específicos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
Cáncer del páncreas en estadio III
El tratamiento del cáncer del páncreas en el estadio III puede incluir lo siguiente:
Cirugía con quimioterapia y radioterapia o sin estas.
Radioterapia con quimioterapia.
Cirugía paliativa o colocación de implantes para evitar las áreas bloqueadas en los conductos o en el intestino delgado.
Un ensayo clínico de cirugía seguida por radioterapia con quimioterapia. La quimioterapia se administra antes, durante y después de la radioterapia.
Un ensayo clínico de cirugía seguida por quimioterapia.
Un ensayo clínico de terapia biológica con radioterapia o quimioterapia.
Un ensayo clínico de radioterapia combinada con quimioterapia o radiosensibilizadores que puede ser seguido de cirugía.
Un ensayo clínico de radioterapia administrada durante la cirugía o la radioterapia interna.
La presente sección del sumario hace referencia a tratamientos específicos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
Cáncer del páncreas en estadio IV
El tratamiento del cáncer del páncreas en el estadio IV puede incluir lo siguiente:
Quimioterapia.
Tratamientos paliativos para el dolor, como bloqueos de los nervios y otras medidas de sostén.
Cirugía paliativa o colocación de férula para evitar las áreas bloqueadas en los conductos o en el intestino delgado.
Ensayos clínicos de quimioterapia o terapia biológica.
La presente sección del sumario hace referencia a tratamientos específicos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
Opciones de tratamiento para el cáncer recurrente del páncreas
El tratamiento del cáncer recurrente del páncreas puede incluir lo siguiente:
Quimioterapia.
Cirugía paliativa o colocación de un implante para evitar áreas bloqueadas en conductos o en el intestino delgado.
Radioterapia paliativa.
Otras medidas médicas paliativas para reducir los síntomas, como bloqueos nerviosos para atenuar el dolor.
Ensayos clínicos de quimioterapia o terapia biológica.




















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