martes, 31 de marzo de 2009

CANCER DE HIGADO

CANCER DE HIGADO
INTRODUCCION:
Por definición, el cáncer primario de hígado es aquél que se inicia en el hígado. Por lo general, cuando el hígado está afectado por cáncer se debe a que el cáncer se inició en una parte diferente del cuerpo como páncreas, colon, estómago, mama o pulmón y se ha metastatizado (diseminado) al hígado. Estos tipos de cáncer no son cáncer primario de hígado sino que se los denomina por la parte del cuerpo en la que se originan. Por ejemplo, el cáncer de mama que se ha metastatizado al hígado se denomina cáncer de mama metastásico o cáncer secundario de hígado.
El hígado es el órgano más grande del cuerpo y sus funciones son vitales para la digestión de los alimentos. El ser humano no puede vivir sin hígado. Las funciones del hígado incluyen:
Recolección y filtración de la sangre proveniente de los intestinos
Procesamiento y almacenamiento de los nutrientes necesarios que se absorben de los intestinos
Metabolización química (transformación) de algunos nutrientes en energía o para la reparación y formación de tejidos
Producción de algunos factores de coagulación en el torrente sanguíneo.
Eliminación de residuos tóxicos del cuerpo.
Participación en el mantenimiento del nivel de azúcar adecuado en el cuerpo
INCIDENCIA:
Actualmente existe un millón de nuevos casos en el mundo. La Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) estima que durante este año se diagnosticarán en los Estados Unidos 17,550 casos nuevos de cáncer primario del hígado y de cáncer intrahepático de los conductos biliares (12,130 en hombres y 5,420 en mujeres). Alrededor de 15,420 personas en los Estados Unidos (10,330 hombres y 5,090 mujeres) morirán a causa de cáncer del hígado durante este año. Contrario a muchos otros tipos de cáncer, el número de personas que contraen cáncer del hígado había estado aumentando hace cinco años. Éste no es el caso actualmente, ya que el número de casos parece estar disminuyendo. El cáncer de hígado es mucho más común en los países en desarrollo represente el 53% de todos los canceres pues en África existen 150 casos por 100.000 habitantes, Asia oriental 100-150 casos por 100.000 habitantes, en Europa existen 13 casos por 100.000 habitantes. En algunos países es el tipo de cáncer más común, como en la China que es la principal causa de muerte por cáncer. Pero en EEUU la incidencia ha bajado pues existe un total de 3-5 casos por 100.000 habitantes tan solo en el pasado 2005. La tasa de sobrevida relativa de cinco años (porcentaje de pacientes que sobrevive al menos cinco años una vez detectado el cáncer, excluidos aquéllos que mueren por otras enfermedades) de pacientes con cáncer de hígado asciende al 7%. Los adenomas o carcinomas fibrolaminares hepatocelulares es más común en mujeres que en los varones, en cambio que los carcinomas hepatocelulares son mucho mas comunes en los varones. La mayoría (aproximadamente el 90%) de los casos de cáncer primario de hígado en adultos son carcinomas hepatocelulares. Aproximadamente el 9% de los casos de cáncer primario de hígado en adultos son colangiocarcinomas.
El Cáncer fibrolaminar es mas común en la mujeres jóvenes menores a 40 años. La relación de padecer de un cáncer de hígado es mas común en varones que en mujeres con una relación de 10:1.
FACTORES DE RIESGO.
HEPATITIS VIRAL: La hepatitis viral B o C; puede transmitirse a través del contacto con la sangre o líquidos del cuerpo de otra persona por lesiones, compartir agujas o contacto sexual. En el caso de la hepatitis B, el feto o el bebé puede infectarse a través de la madre infectada, aunque esto puede evitarse vacunando al bebé. Si usted desarrolla hepatitis aguda B o C y "elimina el virus", no tiene mayor riesgo de desarrollar cáncer de hígado. Sólo las personas que no eliminan el virus (las que se convierten en "portadores") corren un riesgo mayor. Su médico podrá realizar análisis de sangre que indiquen si usted ha eliminado el virus. Los expertos piensan que entre un 10% y un 20 por ciento de las personas infectadas con el virus de la hepatitis B desarrollarán cáncer de hígado; y de VHC en un lapso de 30 años. De hecho, se calcula que hay evidencia de infección en casi una cuarta parte de los estadounidenses que tienen este tipo de tumor. Esta enfermedad incrementa su riesgo en un 90-100% de padecer cáncer.
CIRROSIS HEPATICA: Esta patología se desarrolla cuando muchas de las células del hígado están dañadas y son sustituidas por tejido cicatricial, que no es capaz de desarrollar las funciones hepáticas. Puede deberse al abuso de alcohol o ciertos virus, como los de la hepatitis. Sólo un 5% de los pacientes con cirrosis desarrolla cáncer de hígado. Una buena parte de las cirrosis se llaman criptogenéticas porque se desconoce su causa, aparecen en personas no bebedoras sin infección por hepatitis, exceso de hierro en el hígado debido a una enfermedad denominada hemocromatosis y otros tipos de enfermedad crónica del hígado poco frecuente.
EDAD: En los Estados Unidos, el cáncer primario de hígado en adultos ocurre sobre todo en las personas de más de 60 años. Los adenomas hepáticos son comunes entre los 30-40años, mientras que los carcinomas hepatocelulares son comunes entre 50-60 años.
RAZA: Los caucásicos presentan cáncer de hígado antes de los 40 años de edad, los de raza negra en especial los varones son mas propensos a padecer un cáncer de hígado.
SEXO. Los hombres son más propensos a desarrollar este cáncer que las mujeres. Los carcinomas fibrolaminares son más comunes en mujeres que en los varones, en cambio que los carcinomas hepatocelulares son mucho más comunes en los varones.
AFLATOXINAS: Estas sustancias estan originadas por ciertos tipos de mohos de los hongos Aspergylius flavus, y pueden formarse en cacahuetes, palomitas y otros granos o cereales. Aunque la venta de productos con elevados niveles de aflatoxinas está prohibida en los países occidentales, la contaminación por esta sustancia sigue siendo un importante problema de salud pública en Asia y África.
OTROS: El grupo sanguíneo B, la enfermedad de Wilson, la tirosinemia, la deficiencia congénita de glucagón, algunos parásitos, personas con antecedentes familiares de la enfermedad. Los cálculos biliares, la inflamación de la vesícula o la colitis ulcerosa incrementan el riesgo de desarrollar colangiosarcoma, hemocromatosis y un sin número de otras patologías que ocasionan enfermedad crónica del hígado que lleva a cicatrización, obstrucción membranosa de la vena cava inferior, la ingestión de alimentos crudos.
MEDICAMENTOS. El Acetaminofen, la novalgina, ciertos AINES, el fenobarbital, etc.
ALCOHOL Y TABACO.
ANTICONCEPTIVOS ORALES: En mujeres el uso de anticonceptivos parece acarrear un porcentaje en la formación de cáncer de hígado a los 8 - 10 años. Incluso el uso de estos provoca grandes problemas de hemorragias. El uso de esteroides andrógenos de forma crónica puede producir cáncer de hígado también.
EXPOSICION A SUSTANCIAS: El cloruro de vinilo es un químico que se usa en la fabricación de algunos tipos de plástico. El Thorotrast es un químico que se les inyectaba antes a algunos pacientes como parte de ciertas pruebas radiológicas. Una vez que se identificaron las propiedades cancerígenas de estos químicos, se tomaron medidas para eliminarlos o para reducir la exposición a éstos. En la actualidad la exposición de los trabajadores al cloruro de vinilo está estrictamente regulada y los procesos de fabricación de plásticos han cambiado. El uso médico del Thrortrast se suspendió hace aproximadamente 50 años. Se cree que los otros casos se deben a la exposición de arsénico o radio, o a una condición hereditaria conocida como hemocromatosis. En alrededor de la mitad de todos los casos, sin embargo, no ha podido ser identificada una causa probable.
TIPOS
TUMORES PRIMARIOS
TUMORES BENIGNOS.

Adenomas: Predominan en las mujeres entre los 30-40 años de edad, su prevalencia especial por el uso de los anticonceptivos orales, estos afectan predominantemente al lóbulo derecho del hígado, son tumores que llegan a medir hasta 10cm de diámetro. La mayor parte no produce síntomas pero pueden llegar a producir dolor abdominal mas localizado en hipocondrio derecho y hemorragias que pueden llevar hasta colapso circulatorio y determinar una masa palpable en el hipocondrio derecho.
Hemangioma o hemangioendotelioma: De la misma forma es mas predominante en las mujeres, ya que el uso de los anticonceptivos orales complica más las hemorragias, también afecta al lóbulo derecho. La mayoría de los hemangiomas hepáticos no produce síntomas, por lo que no requieren tratamiento, sólo en algunos casos pueden ocasionar hemorragias y requerir una extirpación quirúrgica.
Hiperplasia nodular focal: No causa mucha hemorragia ni necrosis como los dos anteriores.
TUMORES MALIGNOS.
Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma o HCC: Se trata del tipo más común de cáncer del hígado en adultos, de hecho se calcula que aproximadamente el 90% de los cánceres de hígado son de este tipo. Puede comenzar como un tumor pequeño que va creciendo y luego se extiende a otras partes del hígado o bien puede surgir en forma de nódulos en varias partes de este órgano. Secundario a cirrosis alcohólica o hepatopatia alcohólica; VHB; VHC.
El cáncer hepatocelular tiene distintos patrones de crecimiento:
Infiltrativo.
Expansivo.
Mixto.
Algunos comienzan como un tumor sencillo que va creciendo. Sólo cuando la enfermedad está avanzada es que se propaga a otras partes del hígado.
En su estado microscópico las lesiones se pueden observar zonas trabeculare, seudo- glandulares, acinares y mixtos.
Existe un segundo tipo de cáncer del hígado que ocurre como muchos nódulos cancerosos más pequeños a través del hígado casi desde el principio y que no está confinado a un tumor en particular. Éste se ve con mayor frecuencia en las personas que tienen cirrosis del hígado y es el patrón más común visto en los Estados Unidos.
Carcinoma fibrolamelar: Este es una variante del HCC para pacientes mujeres jóvenes consiste en laminas de hepatocitos dispuestos en empedrado sobre laminas de colágeno y fibroblastos; es en un 66% de que estos vayan al lóbulo izquierdo, un 40% de estos tumores pasan a pacientes de entre 35 - 40 años de edad y la supervivencia después de su diagnostico y sin tratamiento es de 32 - 68 meses.
Angiosarcomas o hemangiosarcomas: Se trata de un raro tipo de tumor que comienza en los vasos sanguíneos del hígado. Los angiosarcomas crecen rápidamente de manera que para cuando son detectados generalmente suelen estar muy extendidos, lo que imposibilita la cirugía. Pese al tratamiento con quimioterapia y radioterapia la esperanza de vida de estos pacientes es menor de seis meses.
Colangiocarcinoma: Este tipo de tumores comienza en los conductos biliares del hígado y suponen alrededor del 13% de todos los cánceres hepáticos. Los cálculos biliares, la inflamación de la vesícula o la colitis ulcerosa incrementan el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Debido a que a menudo son demasiado grandes o se encuentran en una parte del hígado a la que no se puede acceder con la cirugía, la mayoría de los colangiocarcinomas no se pueden extirpar completamente mediante cirugía. El tratamiento de estos tumores se completa con sesiones de quimioterapia y radioterapia.
Hepatoblastoma: Se trata de un tipo de cáncer infantil que puede afectar a niños menores de cuatro años incluso llegan a aparecer hasta los 10 años según algunas literaturas. El desarrollo de la oncología permite asegurar unas tasas de curación de cerca del 70% con una tasa de supervivencia mayor del 90% para los hepatoblastomas que se detectan a tiempo.
TUMORES SECUNDARIOS
Cáncer secundario del hígado: La mayoría de las veces en que se detecta el cáncer en el hígado, no comenzó allí, sino que se propagó desde otro cáncer que surgió en otra parte del cuerpo. Estos tumores secundarios del hígado comienzan en otros órganos como el páncreas, el colon, el estómago, los senos o los pulmones, entre otros, y hacen metástasis (se propagan) al hígado. Estos tumores reciben el nombre de la parte del cuerpo en la que se originaron y se les refiere posteriormente como metastático. Por ejemplo, el cáncer que comenzó en los pulmones y se propagó al hígado se llama cáncer metastático del pulmón así pues pueden metastatizar del seno, del páncreas, del colon del ovario. En los Estados Unidos y Europa, los tumores metastáticos del hígado son más comunes que el cáncer primario del hígado. Lo contrario resulta cierto para muchos lugares de Asia y África.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VHB.
La patogenia de la infección por el HCV no se conoce aún en detalle. Sin embargo, los conocimientos actuales si permiten diseñar un modelo. La infección aguda por el HCV comenzaría cuando el virus inoculado en el torrente circulatorio infecta ciertas células características de la sangre (linfocitos y/o células del sistema reticuloendotelial) - periodo de inducción - . Transportado por ellas, el HCV llega al hígado e infecta específicamente a los hepatocitos, que son su diana principal. La multiplicación del virus en los hepatocitos infectados causaría la muerte de éstos y provoca el desarrollo de una respuesta inmune específica que produce la inflamación del hígado, en un intento de controlar y erradicar la infección. Dicha respuesta incluye la actuación de células especializadas que reconocen y destruyen los hepatocitos infectados y de otras que sintetizan anticuerpos específicos, capaces de bloquear el virus infeccioso que se libera - periodo de latencia - . De este modo, tanto la replicación del virus como la respuesta inmune contribuirían a la destrucción de los hepatocitos. Cuando la inflamación y la destrucción de tejido alcanzan un cierto umbral, el paciente infectado desarrolla un cuadro clínico de hepatitis aguda - periodo de expresión - , aunque lo mas habitual es que ésto no suceda y que esas hepatitis agudas asintomáticas pasen desapercibidas.
Por el momento, no se puede decir con precisión en qué porcentaje de casos la respuesta inmune es capaz de controlar y erradicar la infección, aunque se piensa que la cifra no va más allá de un 20- 30 %. Por tanto, lo más habitual es que el virus escape al control del sistema inmune, estableciéndose así una infección crónica en el hígado. En cualquier caso, los síntomas de hepatitis aguda, cuando se producen, desaparecen tras unas pocas semanas y, en apariencia, el paciente sana. A diferencia de otras infecciones producidas por virus, el individuo que ha logrado superar la infección aguda y eliminar el virus no queda inmune frente a futuros ataques, sino que puede sufrir nuevas infecciones al entrar en contacto con nuevas cepas de virus, tal como se ha documentado experimentalmente en chimpancés.
Parece muy probable que el HCV logre evitar las defensas del sistema inmune y persistir en el organismo merced a un mecanismo de cambio continuo en sus proteínas de superficie que son las dianas de aquéllos capaces de bloquear las partículas infecciosas (los anticuerpos neutralizantes). Así, sucede que tras un ciclo de multiplicación de virus en hepatocitos, los individuos de la progenie viral que estos liberan no son idénticos entre sí, sino que varían en la composición de las proteínas de superficie. La gran mayoría de ellos serían bloqueados eficazmente por los anticuerpos neutralizantes, pero en algunos, las proteínas de superficie habrían cambiado tanto que no serían reconocidas por dichos anticuerpos, lo que evitaría su bloqueo. Estos virus, que se conocen como "variantes de escape", serían los encargados de infectar nuevos hepatocitos, continuando la infección. En cada ciclo de multiplicación, el proceso se repetiría y la capacidad del virus para cambiar sería tan grande que este fenómeno cíclico de multiplicación y escape a la respuesta inmune le permitiría mantener la infección crónica durante décadas, muy probablemente durante toda la vida del individuo infectado. Así, el portador crónico de HCV produce virus en su hígado de forma cíclica y presenta partículas infecciosas en su sangre, constituyendo una fuente de infección para aquellos que entren en contacto con ella. De esta forma, el HCV logra sobrevivir en la población humana merced a su lenta y continua transmisión a nuevos individuos, constituyendo, por tanto, una endemia.
Infección crónica no es lo mismo que enfermedad crónica. La primera indica persistencia de un agente infeccioso en un tejido u organismo, mientras que la segunda especifica que dicha persistencia trae como consecuencia el desarrollo de una enfermedad que permanece y evoluciona en el tiempo. La aparición de una enfermedad hepática crónica como consecuencia de una infección vírica persistente en el hígado va a venir condicionada por dos fenómenos principales: la inflamación y la destrucción de los hepatocitos - periodo de expresión - . De ellos, el segundo es el que tiene mayor repercusión sobre la salud, ya que la destrucción progresiva de esas células es lo que va a condicionar la aparición de la fibrosis, el desarrollo de la cirrosis hepática y la instauración de una insuficiencia hepática que puede conducir a la muerte
La evolución de la hepatitis C crónica hacia la cirrosis hepática es mucho mas rápida en los pacientes inmunodeficientes, especialmente en los que que sufren defectos en su capacidad para producir anticuerpos (inmunodeficiencia humoral), que en los individuos normales. Durante la hepatitis crónica, la destrucción de los hepatocitos induce una respuesta regenerativa del tejido hepático destinada a sustituir a las células destruidas. Por ello, el ritmo de división de los hepatocitos es mayor en el hígado enfermo que en el sano. Aún cuando los mecanismos por los que se desarrolla el cáncer hepático en los pacientes infectados por el HCV es desconocido, pudiera ser que el aumento en los episodios de división celular incremente la probabilidad de que sucedan mutaciones en el ADN y, en consecuencia, eleve el riesgo de que aparezcan células transformadas, capaces de iniciar un tumor maligno. Así, una de las consecuencias posibles, aunque poco frecuentes, de las hepatitis crónicas es el desarrollo del cáncer primario de hígado. El propio mecanismo predice que será necesario que transcurra mucho tiempo para que el tumor aparezca y, de hecho, el cáncer de hígado suele ser una consecuencia muy tardía de la hepatitis C crónica que acostumbra a suceder en pacientes cuya enfermedad ha progresado ya hasta la cirrosis hepática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
SINDROMES PARANEOPLASICOS
. Como el hígado tiene muchas funciones en el cuerpo su deficiencia es la principal característica del cáncer de hígado, e incluso de tumores secundarios.
Tenemos pues la hipoglucemia, anormalidades de las proteínas séricas como albúminas, globulinas estas dejan de producirse causando síntomas de MAI, inmunodepresión. El déficit de de las gonadotropinas criónicas y las somatostatinas van a producir problemas dentro de los ciclos menstruales en al mujer, en el hombre esto acarreara la ginecomastia, por ejemplo, el nivel sérico de la fosfatasa alcalina disminuye notablemente. Tenemos anomalías hematológicas como eritrocitosis, hemólisis, de aquí la anemia, plasmocitosis, alteración de los factores coagulantes, de ello se explica las hemorragias imparables que ocasiona el adenocarcinoma de hígado en la vía digestiva alta por ejemplo.
Otros como hipercolesterolemia, hipertriglicerinemia, Porfiria, síndrome hepato-pulmonar (osteoartropatia hipertrofica pulmonar), Hipertensión arterial por aumento de la angiotensina e hipertiroidismo por aumento de la T4 - T3.
SIGNOS Y SINTOMAS
Estos síntomas pueden ser producidos por la inflamación del hígado y, al igual que otros síntomas, son el resultado del cáncer primario del hígado en adultos u otras afecciones.
Un tumor rígido en el costado derecho levemente por debajo de la cavidad torácica.
Incomodidad en la sección superior del abdomen en el costado derecho.
Dolor alrededor del omóplato derecho.
Dolor abdominal superior.
Pérdida de peso inexplicada.
Ictericia (1 - 10 % de los casos).
Cansancio inusual.
Náuseas.
Pérdida del apetito (anorexia)
Debilidad.
La hepatomegalia es el signo más común.
Ascitis.
Soplo arterial sistólico en hipocondrio derecho (signo de Cruveilier Baugarten).
Fiebre de origen desconocido.
Hemorragias abdominales altas.
Disnea en un 5% de los casos.
Edema periférico por hipertensión portal.
Esplenomegalia.
Angiomas aracnoides.
Síndrome de Mallory-Weiss, varices esofágicas.
Es mas frecuente que el tumor se presente en un proceso oculto.
La mayoría de los síntomas aparecen ya en una etapa perdía del tumor.
METODOS DE DIAGNOSTICO.
Examen físico y antecedentes: Examen del cuerpo para verificar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad como nódulos o cualquier otra cosa que parezca inusual. También se toman datos sobre los hábitos de salud del paciente, antecedentes de enfermedades y los tratamientos aplicados en cada caso.
Prueba sérica del marcador tumoral: Un aumento en la concentración de feto proteína alfa (FPA) en la sangre puede ser un signo de cáncer del hígado esta su valor normal de 0 - 10ug/dl puede subir hasta 200 - 400ug/dl. Otros cánceres y ciertas afecciones no cancerosas, como la cirrosis y la hepatitis, aumentan también la concentración de FPA. Elevación de la DGCP (des-gama-carboxi-protrombina) también ayuda para el diagnostico.
Recuento sanguíneo completo (RSC): La cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. La cantidad de hemoglobina. Para descartar anemias debidas a HDA, por un Hemangiocarcinoma.
Laparoscopia: Procedimiento quirúrgico para estudiar los órganos dentro del abdomen a fin de detectar signos de enfermedad. Se realizan incisiones (cortes) pequeñas en la pared abdominal y se introduce un laparoscopio (una sonda delgada, iluminada) en una de las incisiones. Se pueden insertar otros instrumentos a través de la misma u otras incisiones para llevar acabo procedimientos como la extirpación de órganos o la toma de muestras de tejidos para una biopsia, pero la experiencia medica a demostrado que la exploración por laparoscopia es peligrosa por que produce siembra de células tumorales en el caso de un estado avanzado en los trocares y diseminar la neoplasia.
Biopsia: Ya no se utiliza actualmente la biopsia por aguja fina pues es posible que produzca siembras del tumor y además puede producir grandes hemorragias. Es peligrosa.
Tomografía computarizada (TAC): Procedimiento mediante el cual se toma una serie de fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Es posible que al paciente se le inyecte o se le dé a beber un tipo de tintura que sirve para que el órgano o tejido aparezca más claro en la radiografía. Este procedimiento se denomina también tomografía computada, tomografía computadorizada o tomografía axial computarizada. Es útil para tumores menores de 1cm.
IRM (Imágenes por resonancia magnética): Procedimiento que utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo. Este procedimiento se denomina también imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
Ecografía: Procedimiento ideal en el cual se rebotan ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en tejidos u órganos internos y crean ecos. Los ecos forman una fotografía de los tejidos corporales denominada sonograma. La ecografía tiene una validez del 75 - 90% de vialidad en el diagnostico.
La gama grafía hepática: Tiene una 50% de validez para el diagnostico, pero mas comúnmente produce mas falsos positivos.
La arteriografía: Es muy útil en el diagnostico del angiosarcoma.
La esplenoportografia: Determina la diseminación intrahepatica del tumor y la invasión a la vena porta.
DEFINICIONES TNM
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado etapas TNM para el cáncer hepático del siguiente modo:
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor solitario de 2 cm o menos en dimensión mayor sin invasión vascularT2: Tumor solitario de 2 cm o menos en dimensión mayor con invasión vascular; o tumores múltiples limitados a un lóbulo, ninguno más de 2 cm en dimensión mayor sin invasión vascular; o un tumor solitario más de 2 cm en dimensión mayor sin invasión vascular
T3: Tumor solitario más de 2 cm en dimensión mayor con invasión vascular; o tumores múltiples limitados a un lóbulo, ninguno más de 2 cm en dimensión mayor, con invasión vascular; o tumores múltiples limitados a un lóbulo, cualquiera más de 2 cm en dimensión mayor, con o sin invasión vascular
T4: Tumores múltiples en más de un lóbulo o tumor(es) que afectan una rama principal de la vena porta o de la hepática o invasión de órganos adyacentes además de la vesícula biliar o perforación del peritoneo visceral.
Nota: Para clasificación, el plano que se proyecta entre la base de la vesícula biliar y la vena cava inferior divide el hígado en dos lóbulos.
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales
Nota: Los ganglios linfáticos regionales son los hiliares (es decir, aquellos en el ligamento hepatoduodenal, ganglios hepáticos y periportales). Los ganglios linfáticos regionales también incluyen los que están a lo largo de la vena cava inferior, arteria hepática y vena porta. Cualquier afección de ganglio linfático más allá de estos ganglios se considera metástasis distante y deberá ser codificada como M1. También debe considerarse como M1, el compromiso de los ganglios linfáticos frénicos inferiores.
Metástasis distante (M)
MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis distante
M0: No hay metástasis distante
M1: Metástasis distante
Nota: Las metástasis ocurren con más frecuencia en huesos y pulmones. Los tumores pueden extenderse a través de la cápsula al diafragma.
Grupos de etapa del AJCC
Etapa I
T1, N0, M0
Etapa II
T2, N0, M0
Etapa IIIA
T3, N0, M0
Etapa IIIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
Etapa IVA
T4, Cualquier N, M0
Etapa IVB
Cualquier T, Cualquier N, M1
Para fines de tratamiento, los pacientes con cáncer hepático se agrupan según enfermedad localizada operable, localizada no operable, o avanzada. Estos grupos se describen con las siguientes correlaciones TNM:
Localizado operable
(T1, T2, T3, y T4; N0; M0 seleccionados)
Este tipo de cáncer hepático se limita a una masa solitaria, en una porción del hígado que permite la posibilidad de remoción quirúrgica completa del tumor con un margen de hígado normal. Los análisis de la función hepática generalmente se presentan normales o con poca anormalidad, y no debe haber evidencia de cirrosis o hepatitis crónica. Sólo un porcentaje pequeño de pacientes con cáncer hepático demostrará tener este tipo de enfermedad localizada operable. Una evaluación preoperatoria que incluye tomografía computarizada, exploraciones de resonancia magnéticas (MR) o ambas, deberá estar dirigida a determinar la presencia y la extensión del tumor a través de planos interlobulares, implicación del hilio hepático o a la invasión de la vena cava. Un espécimen resectado deberá contener un margen de 1 a 2 centímetros de hígado normal. Pacientes con hepatitis crónica y cirrosis nutricional tienen un alto riesgo cuando se lleva a cabo la resección quirúrgica.
Localizado no operable
(Seleccionados T2, T3 y T4; N0; M0)
Este tipo de cáncer parece estar limitado al hígado, pero la resección quirúrgica de todo el tumor no es posible a pesar de la presencia de una masa localizada debido a la ubicación dentro del hígado, o condiciones médicas concomitantes (tal como la cirrosis). Los pacientes con hepatomas de variante fibrolamelar no operable localmente pueden ser considerados para el trasplante de hígado. En otros pacientes la quimioembolización podría ser una opción.
Avanzado
(cualquier T, N1 o M1)
El cáncer hepático avanzado, es aquél que se presenta en ambos lóbulos del hígado o que ha metastizado a lugares distantes. La supervivencia media es generalmente de 2-4 meses. Los sitios metastásicos más comunes de cáncer hepatocelular son los huesos y pulmones. Es común la enfermedad multifocal en el hígado, particularmente cuando están presentes la cirrosis o la hepatitis crónica. La quimioembolización ha sido beneficiosa en algunos pacientes selectos que no cuentan con metástasis extrahepáticas.
TRATAMIENTO:
Cirugía:
Los siguientes tipos de cirugía pueden utilizarse en el tratamiento del cáncer hepático:
Criocirugía: Tratamiento que utiliza un instrumento para congelar y destruir tejido anormal, como carcinoma in situ (cáncer que afecta solo a las células en las cuales comenzó y que no se ha diseminado a tejidos próximos). Este tipo de tratamiento se denomina también crioterapia. El médico puede utilizar ultrasonido para guiar el instrumento.
Hepatectomía parcial: Extirpación de la parte del hígado afectada por el cáncer. La parte extirpada puede ser una cuña de tejido, un lóbulo completo, o una sección más grande del hígado, conjuntamente con parte del tejido sano alrededor. El tejido hepático restante realiza las funciones del hígado.
Hepatectomía total y trasplante de hígado: Remoción de todo el hígado y reemplazo con un hígado donado sano. Se puede realizar un transplante de hígado cuando la enfermedad se localiza en el hígado solamente y se cuenta con un hígado donado. Si el paciente debe esperar para recibir un hígado donado, se administra otro tratamiento acorde a la necesidad.
Ablación con radiofrecuencia: El uso de una sonda especial con electrodos pequeños que destruyen células cancerosas. Algunas veces la sonda se inserta directamente a través de la piel, para lo cual solo se necesita anestesia local. En otros casos, la sonda se inserta a través de una incisión en el abdomen. Esto se realiza en el hospital con anestesia general.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para eliminar células cancerosas. La radioterapia se administra de diferentes modos:
La radioterapia externa utiliza una máquina fuera del cuerpo que envía radiación hacia el cáncer.
La radioterapia interna utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del mismo.
La radioterapia podría administrarse conjuntamente con unos fármacos conocidos como radiosensibilizadores para hacer que las células cancerígenas sean más sensibles a la radioterapia.
La radiación podría dirigirse al tumor mediante la utilización de anticuerpos radiomarcados. A los anticuerpos fabricados en el laboratorio, se les añade una sustancia radioactiva. Estos anticuerpos, cuyo objetivo son las células cancerígenas, se inyectan en el organismo y la sustancia radioactiva elimina las células tumorales. La forma en que se administre la radioterapia va a depender del tipo y el estadio del cáncer que está siendo tratado.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su división. Dado que es posible afectar a algunas células normales, por ejemplo en la sangre y el cabello, suelen ocurrir efectos secundarios. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y afectan a células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente células cancerosas en esas áreas (quimioterapia regional). A esto se le denomina quimioterapia regional.
La quimioterapia regional suele utilizarse en el tratamiento del cáncer hepático. Es posible que se coloque en el cuerpo una bomba pequeña que contiene medicamentos contra el cáncer. La bomba coloca los medicamentos directamente en los vasos sanguíneos que irrigan el tumor.
Otro tipo de quimioterapia regional es la quimioembolización de la arteria hepática. El medicamento anticáncer se inyecta en la arteria hepática a través de un catéter (tubo delgado). El medicamento es combinado con una sustancia que bloquea la arteria, cortando así el flujo de sangre hacia el tumor. La mayoría del medicamento anticáncer es atrapado cerca del tumor y solo una pequeña cantidad llega a otras partes del cuerpo. El bloqueo puede ser temporal o permanente, dependiendo de la sustancia que se utiliza para bloquear la arteria. Se impide que el tumor reciba el oxígeno y los nutrientes que necesita para crecer. El hígado continúa recibiendo sangre de la vena porta hepática, la cual lleva sangre del estómago al intestino.
La forma en que se administre la quimioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado.
Inyección percutánea de etanol
Inyección percutánea de etanol, es un tratamiento contra el cáncer en el que se emplea una aguja pequeña para inyectar etanol (alcohol) directamente en el tumor a fin de destruir las células cancerosas. El procedimiento puede llevarse a cabo una o dos veces por semana. Generalmente se emplea anestesia local pero si el paciente presenta tumores múltiples en el hígado tal vez sea necesario utilizar anestesia general.
Otros tipos de tratamiento se están evaluando en ensayos clínicos. Entre los que tenemos los siguientes:
Terapia de hipertermia
Terapia con hipertermia es un tipo de tratamiento en el cual los tejidos del cuerpo están expuestos a altas temperaturas que dañan o eliminan las células cancerosas para hacer que estas sean más sensitivas a los efectos de la radiación y ciertos tipos de medicamentos contra el cáncer. Dado que algunas células cancerosas son más sensibles al calor que las células normales, las células cancerosas mueren y el tumor disminuye en tamaño.
Terapia biológica o inmunoterapia
La terapia biológica es un tratamiento que utiliza el sistema inmunológico del paciente para controlar el cáncer. Se emplean sustancias producidas por el cuerpo o elaboradas en un laboratorio para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - LOCALIZADO OPERABLE
T1, T2, T3, y T4; N0; M0 seleccionados
Opciones de tratamiento estándar:
Cirugía: La resección del cáncer hepático localizado varía de resección segmentaria a resección trisegmentaria (80%). En una serie de pacientes seleccionados cuidadosamente, la hepatectomía parcial ha dado lugar a una supervivencia a 5 años de 10%-30%. El carcinoma hepático, es con frecuencia multifocal y podría involucrar sitios múltiples a través del hígado al momento de la exploración, aún cuando se encuentra una masa dominante en la evaluación preoperatoria, también deberá incluir la búsqueda de metástasis extrahepáticas, ya que esta condición también excluirá la resección hepática planificada. La resección que implica una porción mayor que una cuña del hígado no es bien tolerada (tasa alta de mortalidad) en pacientes con cirrosis o hepatitis crónica activa. En general, estas son contraindicaciones para resección hepática mayor, pero pueden no contraindicar trasplante hepático. El transplante hepático por hemangioendotelioma, carcinoma hepatocelular fibrolamelar, y carcinoma hepatocelular pequeño (<5cm) en pacientes con o sin cirrosis, se ha relacionado con una supervivencia de 20 a 30%.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Debido a la alta proporción de pacientes que sufren recaídas después de la cirugía de cáncer hepático localizado, se han empleado enfoques adyuvantes usando infusión arterial regional del hígado o terapia sistémica con agentes quimioterapéuticos. Un ensayo aleatorizado con 43 pacientes muestra una mejoría en la supervivencia con inyección adyuvante de una sola dosis (1850MBq) de I-131 lipiodol vía arteria hepática. La supervivencia media libre de enfermedad en el grupo de tratamiento fue de 57 meses comparado con 13.6 meses en el grupo que no recibió tratamiento más allá de la resección. El lipiodol no fue tóxico, pero necesitó supresión tiróidea antes y después de la cirugía. El reclutamiento de pacientes se suspendió prematuramente en este ensayo debido a la gran diferencia en supervivencia entre el grupo de tratamiento y el grupo control. Por lo tanto, los resultados se deben considerar preliminares, y requerirán confirmación. En un estudio se encontró que la inmunoterapia adoptiva con interlukina 2 y linfocitos autólogos activados con anti CD3, extendió la supervivencia sin recurrencia, pero no la supervivencia en general. Las recurrencias localizadas en el hígado, pueden ser ocasionalmente tratadas con eficacia mediante la re-resección.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - LOCALIZADO NO OPERABLE
Seleccionados T2, T3 y T4; N0; M0
Aquellos pacientes cuyos tumores son localizados pero no operables debido a su ubicación en el hígado, consideraciones concomitantes de tipo médico (como la cirrosis) o aún los tumores limitados bilaterales, podrían ser considerados como candidatos para quimioembolización, criocirugía, inyecciones percutáneas de etanol, o ablación de radiofrecuencia para aquellos cánceres menores de 5 centímetros. Se ha informado de supervivencia comparable a la resección.
Los ensayos clínicos que usan quimioterapia sistémica, quimioterapia regional, y/o anticuerpos marcados o radiomarcados han demostrado la remisión del hepatoma no operable. Otros enfoques incluyen la embolización de la arteria hepática con fragmentos musculares o polvo de espuma gelatinosa y quimioterapia, usualmente adriamicina. Estos enfoques a menudo producen necrosis central del tumor, reducción del tamaño tumoral y alivio del dolor, pero generalmente los beneficios son transitorios. Cualquier interferencia con el suministro sanguíneo arterial (incluyendo quimioterapia de infusión) puede asociarse con morbilidad importante y está contraindicada en la presencia de hipertensión portal, trombosis de la vena portal o ictericia clínica. En un estudio aleatorio donde se comparó la quimioembolización con un tratamiento conservador, no se encontró ventaja alguna de sobrevivencia con la quimioembolización. Este estudio se terminó antes de tiempo y fue subpotenciado para determinar sólo las diferencias grandes de supervivencia.
Opciones de tratamiento estándar:
1. Quimioembolización, criocirugía, inyección percutánea de etanol, o ablación de
radiofrecuencia para tumores pequeños localizados no operables menores de 5cm.
2. En pacientes seleccionados con hepatoma localizado no operable,
particularmente pacientes con hepatomas fibrolamelares, el trasplante de hígado puede ofrecer una opción de tratamiento potencialmente curativo.
3. Quimioterapia (infusión regional del hígado): Los agentes quimioterapéuticos
pueden administrarse con una bomba subcutánea portal o que pueda implantarse vía un catéter colocado en la arteria hepática. Muchos pacientes no son candidatos para estos enfoques, que a menudo requieren intervención quirúrgica.
4. Quimioterapia sistémica: Muy raras veces se han registrado remisiones
duraderas, y no se ha demostrado en forma concluyente ningún beneficio importante en cuanto a la supervivencia.
5. Cirugía, quimioterapia y radioterapia: Estas modalidades pueden combinarse en
las pruebas clínicas para pacientes con una masa hepática dominante y complicación multifocal con pequeñas cantidades de tumor; la resección quirúrgica o criocirugía de la masa puede ser seguida de infusión hepática del resto del hígado con agentes quimioterapéuticos solos o combinados con hipertermia, radiación, o radiación con radiosensibilizadores. La quimioterapia más la radiación se ha usado también para reducir tumores antes de la resección.
6. Inyecciones intratumorales de alcohol ya se hablo.
7. Otros enfoques incluyen el uso de radiosensibilizadores y radioterapia de haz
externo sin quimioterapia. La relativa radiosensibilidad del tejido normal del hígado comparada con la del tejido de tumor siempre tiene que considerarse cuando se contempla la radioterapia.
8. Ablación de tejido por radiofrecuencia.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - AVANZADO
Cualquier T, N1 ó M1
No existe una terapia estándar para el tratamiento de pacientes con cáncer hepático metastásico avanzado. Dichos pacientes deben ser considerados candidatos para pruebas clínicas que exploran la utilidad de nuevos fármacos biológicos o antitumorales (pruebas en fase I y II) o combinaciones de fármacos existentes, radiosensibilizadores y radioterapia. A veces, puede lograrse paliación en tales estudios.
Los estudios aleatorios comparados con la observación han demostrado ventajas de supervivencia de la pravastatina en pacientes que han recibido quimioembolización; y del acetato de megestrol en pacientes con receptores de estrógeno variantes.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - RECURRENTE
El pronóstico para cualquier paciente en tratamiento, con cáncer hepático primario que tiene enfermedad progresiva, recurrente o recidivante es desfavorable. La cuestión y selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluyendo el tratamiento previo, sitio de recurrencia, presencia de cirrosis, y función hepática así como también consideraciones individuales del paciente. La re-resección debe tomarse en cuenta siempre que sea posible, pero la mayoría de los pacientes experimentan recurrencia típicamente en el hígado. Cuando la re-resección no es factible, las opciones de tratamiento de los pacientes con cáncer hepatocelular recurrente podría incluir el uso de quimioembolización aceitosa transarterial, (TOCE, por sus siglas en inglés) terapia de inyección de etanol percutánea (PEIT, por sus siglas en inglés) quimioterapia o transplante de hígado.

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3 comentarios:

  1. Por favor no se olviden de emviarme sus consultas en un lapso de 24h seran respondidas.
    VladGeo

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  2. Hola, mi esposa tiene, o mejor dicho tenia cancer de recto, del que ha sido operarda y de momento parece que ha quedado bien, pero tenia metastasis en el higado, que iba a ser operada y ahora dicen que no será posible la operación, porque tiene uno de los tumores entre dos sectores del higado y entonces está encima de una vena, o algo asi.
    Los tumores, según el diasnogtico, son potencialmente resecables.
    ¿Que posibilidades de vida tendría en teoria?
    Ya se que luego la realidad habrá que esperarla, para saberlo.
    Saludos

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  3. Por favor no se olviden de emviarme sus consultas en un lapso de 24h seran respondidas.
    VladGeo.
    El tiempo en los Andes, transcurre muy pausadamente, lo cual es bueno para la propia salud.

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