martes, 31 de marzo de 2009

CANCER DE ESOFAGO

INTRODUCCION
El esófago es un tubo muscular que lleva alimento y líquido de la boca al estómago. Generalmente el esófago tiene una longitud entre 20 a 25cm. El esófago de un adulto normal tiene un grosor aproximado de tres cuartos de pulgada en su sección más pequeña.
La pared del esófago tiene varias capas. El cáncer del esófago, también conocido como cáncer esofágico, comienza en la capa más interna y crece hacia fuera. La capa que recubre el interior del esófago se denomina mucosa. La mucosa consta de dos partes: el epitelio y la lámina propia. El epitelio forma el recubrimiento del esófago y está formado por células planas y delgadas llamadas células escamosas. La lámina propia es una capa delgada de tejido conectivo que se encuentra justamente debajo del epitelio.
La siguiente capa es la submucosa. En esta capa algunas partes del esófago tienen glándulas que secretan mucosidad. La capa que se encuentra debajo de la submucosa es una banda gruesa de músculo llamada muscularis propia. Esta capa de músculo se contrae en forma coordinada y rítmica para forzar la comida a lo largo del esófago, de la garganta al estómago. La capa más externa del esófago está formada por tejido conectivo y se le llama adventicia.
La parte superior del esófago tiene al principio un área especial de músculo que se relaja para abrir el esófago cuando detecta la llegada de alimento o líquidos. Este músculo se llama esfínter esofágico superior. La parte baja del esófago que se conecta al estómago se llama unión gastroesofágica o unión GE. Cerca de la unión GE hay un área especial de músculo que se denomina esfínter esofágico inferior. El esfínter esofágico inferior controla el movimiento de la comida del esófago al estómago, conserva la acidez del estómago y mantiene las enzimas digestivas fuera del esófago.
El estómago tiene un ácido fuerte y enzimas que digieren la comida. El epitelio o recubrimiento del estómago está formado de células glandulares que liberan ácido, enzimas y mucosidad. Estas células tienen características especiales que las protegen contra el ácido del estómago y las enzimas digestivas.
En algunas personas, el ácido puede pasar del estómago al esófago. El término médico asignado al paso de ácido del estómago hacia el esófago es reflujo o enfermedad por reflujo gastroesofágico (gastroesophageal reflux disease, GERD). En muchos casos, el reflujo puede causar síntomas tales como pirosis, o una sensación de ardor que irradia desde el centro del pecho. Sin embargo, en algunos casos, el reflujo puede ocurrir sin presentar absolutamente ningún síntoma. Si el reflujo del ácido estomacal a la parte baja del estómago continúa durante largo tiempo, la acidez puede lesionar el recubrimiento del esófago, y células glandulares anormales reemplazan las células escamosas que usualmente recubren el esófago. Estas células glandulares generalmente se parecen a las células que recubren el estómago y son más resistentes al ácido del estómago. Cuando se observa la presencia de estas células glandulares en el esófago de una persona, se dice que padece una afección denominada esófago de Barrett. Las personas con esófago de Barrett corren un riesgo más alto de desarrollar cáncer del esófago, y por lo tanto necesitan ser supervisadas muy atentamente por su médico. Aunque el riesgo que corren es mayor que el promedio, la mayoría de las personas con esófago de Barrett no desarrollan cáncer del esófago.
Hay dos tipos principales de cáncer del esófago: carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma. Como normalmente el esófago completo está recubierto con células escamosas, el carcinoma de células escamosas puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del esófago.
Los adenocarcinomas comienzan en el tejido glandular, que usualmente no cubre el esófago. Antes de que se pueda desarrollar un adenocarcinoma, las células glandulares deben reemplazar un área de las células escamosas, como en el caso del esófago de Barrett.
Como usualmente el cáncer del esófago se diagnostica a una etapa tardía, la mayoría de las personas con cáncer del esófago eventualmente fallece debido a esta enfermedad
INCIDENCIA:
En cierto tiempo, el carcinoma de células escamosas fue el más común de los dos tipos de cáncer y era responsable de casi un 90 % de todos los cánceres del esófago. Recientemente, esto ha cambiado. En la actualidad, los cánceres de células escamosas constituyen menos del 50 % de los cánceres esofágicos. Algunos expertos creen que el porcentaje de éstos puede ser tan bajo como 20%. La mayoría de los cánceres esofágicos (aproximadamente dos terceras partes o más) son adenocarcinomas que comienzan en la sección inferior del esófago, cerca del estómago.
El cáncer de esófago ocupa el 1-2 por ciento de los tumores y, dentro de los del sistema digestivo, el 7 por ciento.
Representa el 1% de todos los canceres.
Ocuparía entre el 4° y el 6° lugar entre los cánceres del aparato digestivo.
Solo en 2005.
Nuevos casos: 14,520
Mortalidad: 13,570
Esta enfermedad es de 3 a 4 veces más común entre los hombres que entre las mujeres, y aproximadamente un 50 % más común entre los africanos americanos que entre los blancos.
El carcinoma de las células escamosas es el tipo más común de cáncer del esófago entre los africanos americanos.
El adenocarcinoma es más común entre los blancos.
La tasa de supervivencia cuando se diagnostica de cáncer de esófago es a los 5 años.
Un común denominador observado en casi todas las zonas afectadas es la incidencia entre personas de bajo nivel socioeconómico
El cáncer del esófago es mucho más común en algunos otros países. Por ejemplo, las tasas de cáncer del esófago en Irán, Norte de China, India y África del Sur son de 10 a 100 veces más altas que en Estados Unidos.
Hay una alta incidencia en el cinturón asiático: provincias norteñas chinas (Hanoi, Hopei, Shansi), las repúblicas soviéticas islámicas (Turkenia, Kazakhastan, Uzbekistan y Azerbaidjan) y la región caspiana del Irán y Afganistán. Incidencias importantes también se registran en Sudáfrica (República de Transkei) especialmente en los de piel negra.
A partir de la década de 1940, entre los chinos de Singapur, en Zimbawe, en Bretaña y en la Normandía francesa. La cifra más alta estandarizada correspondería al norte de China, 130 por 100.000 habitantes, con igual proporción en ambos sexos.
En Europa, la mayor incidencia se da en Rusia (regiones cercanas al Mar Caspio), Finlandia y algunas regiones de Francia. En Estados Unidos se estiman unos 12.000 casos nuevos / año, con notables diferencias entre la población negra (15 casos / 100.000 habitantes) y la blanca (3,5 casos / 100.000 habitantes). En Estados Unidos ha aumentado en los últimos años, sobre todo en la raza negra (3 o 4 veces más que en blancos), así como en Puerto Rico.
En sur América como en Uruguay y Argentina es conocida su mayor incidencia en los pobladores rurales, hecho que fue atribuido al hábito del mate.
En el norte de Europa y en Estados Unidos se atribuyó al gran consumo de alcohol y tabaco; en Rusia y Asia Central se adjudica a la acción traumática y jugos cáusticos y de alimentos y brebajes calientes y muy condimentados. En la zona caspiana del Irán, con una de las más altas incidencias, se le otorga un papel importante a la desnutrición, las deficiencias vitamínicas y el consumo de leche de oveja y de té muy caliente.
En el noroeste de Francia (Ille y Villaine) se bebe alcohol de manzana (Calvados), que parece ser rico en cancerígenos para el tubo digestivo alto.
En algunas familias, un gen autosómico impar con efecto dominante, sería responsable de la asociación del cáncer del esófago con queratosis palmar y plantar (tilosis).
El riesgo de desarrollar cáncer de esófago en los fumadores es 2 a 6 veces mayor que en no fumadores.
FACTORES DE RIESGO
Sexo: En comparación con las mujeres, los hombres tienen una tasa tres veces mayor de cáncer del esófago.
Raza: Los africanos americanos tienen 50% más de probabilidades de contraer cáncer del esófago en comparación con los blancos. La mayoría de los cánceres del esófago de los africanos americanos son del tipo de células escamosas. En contraste, los adenocarcinomas son la forma más común de cáncer del esófago en los blancos.
Edad: La incidencia de cáncer del esófago, o la tasa o frecuencia de la ocurrencia, aumenta con la edad. Casi la mitad de todas las personas con este cáncer son mayores de 70 años. Alrededor del 77% de las personas diagnosticadas tienen entre 55 y 85 años de edad. En las personas menores de 40 años, las probabilidades de desarrollar este tipo de cáncer son menos de 1 en 100,000.
Tabaco: El uso de productos del tabaco, inclusive cigarrillos, cigarros, pipas y tabaco para mascar, es el principal factor de riesgo para el cáncer del esófago. Cuanto más tiempo la persona use productos del tabaco, mayor será su riesgo de contraer cáncer. El riesgo del cáncer del esófago del tipo adenocarcinoma se duplica en las personas que fuman una cajetilla de cigarrillos al día o más. Más de la mitad de todos los cánceres del esófago del tipo de células escamosas está relacionada con fumar.
En este sentido, se considera que el riesgo de padecer cáncer de esófago es 25 veces superior en los grandes fumadores que asocian ingesta importante de alcohol.
Alcohol: El consumo excesivo de alcohol durante un tiempo prolongado es un factor de riesgo importante para el cáncer del esófago, especialmente el del tipo de células escamosas. Aunque probablemente el alcohol no es un factor de riesgo tan grande como fumar, la combinación de fumar y beber alcohol aumenta el riesgo de una persona mucho más que cada uno de ellos por sí mismo.
Alimentación: Ciertas sustancias en la alimentación pueden aumentar el riesgo del cáncer y pueden explicar la alta tasa de este cáncer en ciertas regiones del mundo. Alrededor de 15% de los casos de cáncer del esófago puede estar asociado con una alimentación deficiente en frutas y vegetales. Por una parte se ha asociado a déficits nutritivos crónicos e hipovitaminosis (déficits de proteínas animales, vitaminas A, C, E, B y Zinc). Pero también es de destacar la acción de carcinógenos contenidos en los alimentos (nitrosaminas). Existen diversos estudios que demuestran que, administrando determinados substratos y vitaminas como retinol, vitamina E, selenio, zinc, etc., entre población con alta incidencia de cáncer de esófago en poblaciones desnutridas, la incidencia del cáncer de esófago disminuye entre un 40 - 60%.
Obesidad: El peso excesivo y la obesidad son claramente factores de riesgo, particularmente para adenocarcinoma del esófago. El riesgo de fallecer de este tipo de cáncer aumenta aproximadamente un 50 % en los hombres obesos.
Líquidos muy calientes: Se cree que la ingestión frecuente de líquidos muy calientes puede aumentar el riesgo de cáncer del esófago.
Exposiciones ocupacionales: La exposición a los solventes que se usa en las tintorerías, puede ocasionar un mayor riesgo de cáncer del esófago. Los trabajadores de tintorerías tienen una tasa mayor de cáncer del esófago. Además, la exposición a los gases de muchas otras sustancias químicas puede aumentar el riesgo de cáncer del esófago.
Ingestión de lejía: La lejía es una sustancia química que se encuentra en limpiadores industriales y domésticos fuertes, como los limpiadores de drenaje. La lejía es un agente corrosivo, lo que significa que puede quemar y destruir células. Los niños que encuentran y tragan accidentalmente sustancias químicas domésticas tienen una alta tasa de contraer cáncer del esófago como adultos. Este tipo de cáncer puede ocurrir en promedio aproximadamente 40 años después de que se ingirió la lejía.
Factores hereditarios: se han considerado algunos casos asociados a tilosis (hiperqueratosis palmoplantar) de presentación familiar y a casos de presentación familiar asociados al antígeno HLA.
Acalasia: los enfermos diagnosticados de este trastorno motor presentan un riesgo aumentado de cáncer de esófago, sobre todo cuando tiene muchos años de evolución. Su frecuencia se calcula entre 7-10%, y se localizaría preferentemente en el tercio medio del esófago.
Membranas esofágicas: Estas protuberancias anormales de tejido en el esófago pueden interferir con la deglución. Esta anormalidad algunas veces se presenta en personas que también tienen anemia y anormalidades en la lengua, las uñas de los dedos de las manos, el bazo y en otros órganos.
Síndrome de Plummer - Vinson: Plummer-Vinson, pero algunas veces también se le denomina síndrome de Paterson-Kelly. Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con este síndrome eventualmente contrae cáncer del esófago de células escamosas.
Los pacientes afectos de este síndrome, que se caracteriza por anemia, disfagia, hipoclorhidria, glositis y se presenta con mayor frecuencia en mujeres, tienen riesgo aumentado de padecer cáncer de esófago, localizado en el tercio superior del mismo. Es posible que intervenga el déficit vitamínico, sobre todo lactoflavina y nicotinamida.
Divertículos esofágicos. Son raros. La incidencia de transformación maligna es anecdótica (se estima en el 0,2 - 0,3 %). Se han descrito algunos casos de cáncer sobre divertículos faringoesofágicos.
Esofagitis cáustica: ocurridas habitualmente en la infancia por ingestión accidental de agentes corrosivos. Existe un período de latencia que se sitúa en torno a los 30 años. Su incidencia oscila entre el 4 - 8 %. Tienden a localizarse en el tercio medio del esófago y ser de tipo epidermoide.
Esofagitis por reflujo: cuando son extensas y persistentes podrían favorecer el desarrollo de un adenocarcinoma aunque es un tema controvertido y estaría más en relación con el desarrollo de un esófago de Barrett.
Esófago de Barrett: se caracteriza por metaplasia de epitelio columnar, que se extiende por más de tres centímetros del esófago distal. Generalmente la mucosa de Barrett avanza proximalmente y se interdigita con la mucosa de tipo epitelial estratificada del esófago. Se reconocen tres tipos de esófago de Barrett: uno con mucosa de tipo intestinal, otro con mucosa gástrica similar a la del cardias y, por fin, una tercera con mucosa de tipo fúndico (mucosa similar a la del cuerpo y fondo gástrico). El esófago de Barret se encuentra entre el 10 - 20% de las personas con reflujo crónico y en el 50% de las estenosis pépticas del esófago. Es considerada una lesión premaligna que obliga a realizar un seguimiento del mismo con la realización de biopsias con el fin de detectar presencia de displasia como paso previo a la degeneración maligna.
Queratosis congénita de palmas y plantas, denominada tilosis, se asocia al cáncer de esófago. Se trata de una afección rara aunque en su forma familiar presenta elevada incidencia de cáncer de esofágico.
Tilosis: Esta es una enfermedad hereditaria rara que causa un crecimiento excesivo de la parte superior de la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies. Se cree que una mutación del un gene en el cromosoma 17 es el responsable de la tilosis y de algunos tipos de cáncer del esófago. Las personas con esta afección tienen un riesgo muy alto (casi un 40 %) de contraer cáncer del esófago y por lo tanto requieren la supervisión temprana y regular, con una endoscopia superior (un dispositivo de visualización con una cámara para ver el esófago).
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Menos del 50% de los casos de cáncer del esófago son carcinomas escamocelulares. Los adenocarcinomas que típicamente aparecen en el esófago de Barrett representan al menos el 50% de las lesiones malignas y la incidencia de esta histología parece estar aumentando. El esófago de Barrett contiene epitelio glandular en dirección cefálica a la unión esofagogástrica.
Se pueden observar tres diferentes tipos de epitelio glandular:
Epitelio metaplásico columnar.
Epitelio metaplásico parietal de glándula celular dentro de la pared esofágica.
Epitelio metaplásico intestinal con células caliciformes típicas.
Particularmente, la displasia tiene más probabilidades de desarrollarse en la mucosa intestinal.Los tumores del estroma gastrointestinal pueden presentarse en el esófago y generalmente son de carácter benigno.
Hay dos tipos principales de cáncer del esófago: carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma. Como normalmente el esófago completo está recubierto con células escamosas, el carcinoma de células escamosas puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del esófago. En cierto tiempo, el carcinoma de células escamosas fue el más común de los dos tipos de cáncer y era responsable de casi un 90 % de todos los cánceres del esófago. Recientemente, esto ha cambiado. En la actualidad, los cánceres de células escamosas constituyen menos del 50 % de los cánceres esofágicos. Algunos expertos creen que el porcentaje de éstos puede ser tan bajo como 20%. La mayoría de los cánceres esofágicos (aproximadamente dos terceras partes o más) son adenocarcinomas que comienzan en la sección inferior del esófago, cerca del estómago.
Los adenocarcinomas comienzan en el tejido glandular, que usualmente no cubre el esófago. Antes de que se pueda desarrollar un adenocarcinoma, las células glandulares deben reemplazar un área de las células escamosas, como en el caso del esófago de Barrett.
Esófago de Barret: La expresión esófago de Barrett se refiere al hecho de que un segmento de longitud variable del epitelio escamoso del esófago distal es sustituido por epitelio de tipo columnar. Tres fenotipos bien diferenciados de epitelio columnar han sido descritos en el esófago de Barrett: epitelio cardial, epitelio fúndico o gástrico, y epitelio intestinal o especializado. Este último, el más frecuente en pacientes adultos con esófago de Barrett, se asemeja al epitelio del intestino delgado. Las vellosidades están recubiertas por las características células caliciformes y por células columnares. El epitelio de tipo intestinal en el esófago de Barrett, a diferencia del cardial y del fúndico, adquiere gran relevancia clínica debido a su probada asociación con el desarrollo de displasia y adenocarcinoma.
Fenómenos fisiopatologicos que conducen al esófago de Barret: El esófago de Barrett es una lesión de origen adquirido que surge como consecuencia de un reflujo gastroesofágico crónico. Los pacientes con esófago de Barrett tienen un esfínter esofágico inferior más hipotenso, con una peristalsis esofágica más deteriorada y con episodios de reflujo ácido más frecuentes y prolongados si se les compara con pacientes con sólo ERGE y con sujetos controles(10). Otros autores no hallaron diferencias en cuanto a la exposición ácida entre los pacientes con esófago de Barrett y aquellos con esofagitis grave por lo que sugieren que otros factores podrían estar implicados en la etiopatogenia del esófago de Barrett(11). En este sentido, estudios recientes con el "Bilitec 2000" que permite detectar la presencia de bilirrubina como marcador de reflujo biliar o con métodos de aspiración directa del material refluído esofágico han observado un aumento en la exposición del esófago distal al reflujo biliar en los pacientes con esófago de Barrett(12). Se cree que determinados componentes del material que refluye hacia el esófago inducirían un proceso metaplásico que cambiaría el fenotipo de las células multipotenciales del epitelio escamoso hacia un fenotipo mucosecretor(13). Estudios experimentales apoyan el papel del reflujo crónico de contenido duodenal en la patogenia del esófago de Barrett y del adenocarcinoma del esófago.
Por último, y en relación con la etiopatogenia de la metaplasia intestinal del cardias, existen datos recientes que sugieren que esta metaplasia surgiría tras el desarrollo previo de una inflamación de la mucosa cardial (carditis) como consecuencia probablemente de una infección por Helicobacter Pylori(16). No se conoce aún el papel de la secuencia carditis-metaplasia intestinal en la patogenia del adenocarcinoma de la unión esofago-gástrica.
El cáncer del esófago se desarrolla a cualquier altura de este órgano. En el 10 al 15 % de los casos asienta en el tercio superior, por encima de la línea horizontal que pasa por el fin de la tráquea.
El 50 % aproximadamente, el más común, nace en el tercio medio esofágico, entre la línea horizontal que pasa por el fin de la tráquea y la que pasa por el límite inferior del pedículo pulmonar.
En el 35 al 40 % de los casos, se localiza en el tercio inferior del esófago, entre la línea horizontal que pasa por el límite inferior del pedículo pulmonar y el cardias.
El cáncer se origina en la mucosa esofágica y rápidamente infiltra la muscular. Cuando llega a la adventicia, que es una atmósfera conjuntivo-vascular-linfática laxa, se produce la diseminacion, la fijación y la propagación a estructuras anatómicas vecinas. Es raro que infiltre toda la circunferencia esofágica, pero se extiende en sentido ápico-caudal y, en ocasiones, progresa por los linfáticos submucosos y rebrota a distancia, en forma de mamelones.Con su crecimiento se desarrolla también una reacción desmoplástica que por la fibrosis determina estenosis esofágica, a veces excéntrica y otras veces centrada. En su evolución crece en la luz esofágica en forma de mamelones que suelen erosionarse.La ulceración tumoral, temprana (forma ulcerosa), es bastante rara. La diseminación es extensa, intensa, no metamérica ni regional, y puede llegar a más de un centenar de ganglios que van desde la base del cuello hasta el abdomen superior, pasando por todos los grupos mediastínicos. Las propagaciones directas más graves son a la tráquea y a los bronquios primarios, en particular al bronquio fuente izquierdo, en los que alguna vez se fistuliza el órgano neoplásico.
En otras oportunidades se propaga a las serosas (pleura y pericardio), a los vasos y nervios mediastínicos.La difusión hemática, habitualmente tardía, da lugar a localizaciones pulmonares, hepáticas, cerebrales, suprarrenales, óseas, etcétera.
Histológicamente es un carcinoma epidermoide estratificado (95 %) con diferenciación espinocelular y más raramente basocelular o indiferenciado. En el 5 % de los casos se trata de un adenocarcinoma, sobre todo en el cuarto inferior del órgano, originado en las glándulas esofágicas (raras) o en los islotes heterotópicos de epitelio cilíndrico simple. Este último tipo histológico es, según algunos autores, de mayor malignidad que el epidérmoide.En cuanto a la coexistencia del cáncer con otras lesiones esofágicas, puede decirse que es rarísimo en los divertículos. En las esofagitis por reflujo la estadística lo muestra entre el 6 y el 11 %, y Just, Viera y Haigh lo hallan en el 20 % de los pacientes con acalasia.
En publicaciones recientes se insiste en la posibilidad de producción de adenocarcinomas en esófagos tapizados por mucosa columnar (esófago de Barret) en observaciones de esofagopatias por reflujo. Se considera a esta patología como preneoplásica, y es posible observar en tales casos zonas de mucosa esofágica metaplásicas y displásicas.
El crecimiento en la mucosa esofágica y la infiltración muscular parietal por el cáncer determinan, en sus etapas tempranas, una alteración en la dinámica de transporte activo del bolo alimenticio por el esófago. Aún sin que se haya alterado la luz del órgano, el paciente puede tener la sensación de "conocer" su deglución. En ocasiones se exageran los reflejos habituales y esporádicamente pueden aparecer y agregarse espasmos y salivación aumentada. En esta etapa rara vez se consulta al médico, por que todo esto suele aparecer y desaparecer. Un estudio radioscópico hecho por un radiólogo avezado podría mostrar una rectitud parietal y un trastorno de la peristalsis del órgano. El cáncer crece tridimensionalmente: en forma longitudinal (apicocaudal), en forma circunferencial y en forma transversal, e infiltra la pared esofágica y las estructuras vecinas. El crecimiento longitudinal parecería ser el que altera menos la función del esófago, la infiltración circunferencial, la fibrosis y la estenosis concomitante son las responsables de la alteración de la luz esofágica y de la dificultad al paso del bolo alimenticio, es decir, la disfagia. Conviene aclarar que esta "dificultad para tragar" no suele ser temprana.
En un paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado, ritmo, tiempo de evolución, etc., se debe poner en marcha toda una dinámica de estudio hasta descartar por completo y sin dudas el cáncer esofágico. Mientras una pequeña parte de la circunferencia esofágica permanezca sana, el paciente probablemente podrá ingerir alimentos, por supuesto líquidos, por el estiramiento de la pared indemne. Cuando la luz esofágica queda reducida al mínimo, el esófago se dilata por encima de la estenosis y la dificultad para el paso de los alimentos es total (afagia). Se agregan entonces fenómenos inflamatorios, dolor, erosiones, regurgitación de saliva y líquidos ingeridos, a veces con pequeña hemorragia y halitosis. El crecimiento trasversal con infiltración parietal y de los tejidos y órganos periesofági-cos es responsable de los síntomas extraesofágicos: tos, mediastinitis, fístulas, derrames, etcétera. La lentitud del crecimiento del cáncer esofágico, es quizás la única característica favorable, ya que cuando se lo pesquisa en una etapa extirpable, lo suele ser por un lapso relativamente largo. La incidencia es mayor en el sexo masculino, en una proporción de 4:1. La mayor incidencia se observa entre los 50 y 70 años.
La variedad más frecuente de cáncer de esófago es el carcinoma epidermoide originado en el epitelio escamoso que recubre el esófago. Está relacionado con el abuso del alcohol y tabaco. Se sigue en frecuencia, el adenocarcinoma, procedente del epitelio glandular (glándulas esofágicas mucosas o submucosas). Con frecuencia el adenocarcinoma se origina sobre un esófago de Barret con metaplasia de tipo gástrica o intestinal. Recientemente, se ha notado un notable incremento en la frecuencia de este último tumor, por lo que la distribución porcentual que se citaba clásicamente, de 80% de epidermoides y 20% de adenocarcinomas, podría considerarse hoy en un 60 - 40% y en algunas publicaciones ya se describen porcentajes del 50% para cada tumor.
Existe un pequeño porcentaje de otros tumores entre los que pueden incluirse: el carcinoma indiferenciado de células pequeñas de comportamiento similar al oatcell pulmonar; el carcinosarcoma; los tumores malignos no epiteliales, destacando el leiomiosarcoma, aunque en general son muy raros; los melanomas y, por fin, los tumores metastásicos.

Cáncer de esófago (tipos histológicos)
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma
Carcinoma indiferenciado
Carcinosarcoma
Sarcomas: leiomiosarcoma, otros.
Melanoma

Aspecto macroscópico
Se encuentran los tipos habituales del cáncer del aparato digestivo:
Vegetante o polipoide: es la forma más frecuente. Se encuentra en más de la mitad de los casos. Aparece como una tumoración irregular mamelonada, a veces ulcerada en el centro.
Ulcerado: constituyen el 25% de los casos. Presenta una pérdida de sustancia de profundidad variable, de forma ovalada. Los bordes de la úlcera suelen estar sobre-elevados.
Infiltrante: es el tipo menos frecuente, supone el 15% de los casos. Existe engrosamiento de la pared y apenas modifican el aspecto de la mucosa. Crece por la submucosa pudiendo extenderse de forma variable a lo largo del esófago y de forma circular, lo que finalmente produce estenosis.
Mixta: es necesario recordar que con frecuencia se encuentran formas mixtas, por ejemplo ulcero-infiltrante.
Localización.
LOCALIZACIÓN
%
Esófago cervical
15
1/3 superior
12
1/3 medio
50
1/3 inferior
23
Con el fin de analizar la distribución, hemos considerado por un lado el esófago cervical en el que hemos incluido la hipofaringe (tumores localizados desde la zona supraclavicular del esófago hasta la hipofaringe). El esófago torácico se ha dividido en tres segmentos (1/3 superior: bifurcación traqueal -zona supraclavicular / 1/3 medio: bifurcación traqueal -punto medio entre tráquea y estómago/ 1/3 inferior: punto medio referido - cardias).
En los porcentajes referidos anteriormente, que son aproximados, sí podemos apreciar que en el tercio medio del esófago torácico se sitúan la mitad de los tumores esofágicos. A continuación aparecen los situados en el tercio inferior, tumores cuya incidencia aumenta en los últimos años, apareciendo a continuación, en porcentajes similares, los situados en el tercio superior del esófago y en el esófago cervical.
Formas de propagación
Extensión en profundidad: infiltrando la pared esofágica hasta la adventicia o incluso más allá, lo que puede producir perforaciones o invasión de órganos vecinos, como la tráquea, bronquios, nervios laríngeos, glándula tiroides, etc.
Extensión intraesofágica: el tumor se extiende longitudinalmente por la mucosa o la submucosa, bien en continuidad o a través de nódulos satélites por lo que aparecen a cierta distancia del tumor inicial tumores satélites.
Extensión linfática: es frecuente y precoz sobre todo en los tumores epidermoides. Puede afectar tanto a los ganglios mediastínicos (paratraqueales, intertraqueobronquiales, etc.) como a los cervicales y abdominales (tronco celíaco).
Diseminación hemática. Es frecuente en los casos avanzados. Puede afectar al hígado, pulmones, hueso y riñones.
SINTOMAS
En la mayoría de los casos, los cánceres del esófago se descubren gracias a los síntomas que causan. El diagnóstico en personas que no presentan síntomas es raro y generalmente accidental (debido a pruebas que se hacen para ver otros problemas médicos).
Infortunadamente, la mayoría de los cánceres del esófago no causan síntomas sino hasta que han alcanzado una etapa avanzada, cuando la curación es menos probable.
Disfagia: El síntoma mas común de cáncer del esófago es la dificultad para tragar, o disfagia, con la sensación de que la comida se queda atorada en la garganta o en el pecho. Frecuentemente la abertura del esófago se estrecha hasta aproximadamente la mitad de su anchura normal y causa este síntoma. Por lo tanto, la disfagia es comúnmente un síntoma tardío causado por un cáncer de gran tamaño que posiblemente ya no se pueda curar. Cuando se dificulta la deglución, frecuentemente las personas cambian su dieta y sus hábitos de alimentación sin darse cuenta. Mastican su comida más cuidadosa y lentamente. Sin embargo, conforme el cáncer sigue creciendo, esto deja de funcionar y los pacientes comienzan a ingerir alimentos más suaves que pasan más fácilmente a través del esófago. Los alimentos que típicamente se atoran son el pan y la carne. La incapacidad para tragar puede ocasionar que algunas personas eviten completamente los alimentos sólidos y que adopten una dieta líquida. Eventualmente ni los líquidos pueden pasar. Para ayudar a pasar la comida a través del esófago, el cuerpo produce más saliva. Esto causa que algunas personas se quejen de producir mucha mucosa o saliva espesa.
Dolor: En casos raros, las personas pueden experimentar un dolor o molestia, una sensación de presión ligera o ardor en la parte media del pecho. Sin embargo, como estos síntomas se pueden asociar con muchos problemas comunes, como pirosis, a menudo se ignoran. La deglución dolorosa es generalmente un signo tardío de un gran cáncer que obstruye la abertura del esófago. El dolor puede ocurrir unos pocos segundos después de tragar la comida o el líquido, cuando éste llega hasta el tumor y no puede pasar.
Pérdida de peso: Aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer del esófago se queja de pérdida de peso no intencional. Esto sucede porque no pueden tragar suficiente comida y nutrientes para mantener su peso. En las primeras etapas de la enfermedad, esto puede pasar desapercibido. El cáncer también puede causar una disminución del apetito y puede afectar el metabolismo de una persona.
Otros síntomas: Ronquera, hipo, neumonía y niveles altos de calcio en la sangre son signos usuales de un cáncer del esófago más avanzado. Algunas veces el cáncer causará hemorragia. Si hay suficiente sangre, las heces fecales pueden tornarse negras. Por supuesto, estos síntomas pueden ocurrir con otros cánceres y con algunas enfermedades benignas (no cancerosas) y no siempre indican cáncer del esófago.
DIAGNOSTICOS
Diagnóstico por citología:
La citología del material es obtenida con el cepillado esofágico, la utilización de una esponja absorbente encapsulada fijada a un hilo o los balones inflables rodeados de mallas que son deglutidos por el paciente.
En los pacientes de alto riesgo el número de displasias marcadas o carcinomas francos, llega a ser del 3% aun en ausencia de síntomas.
La utilidad de esta técnica reside en su capacidad para detectar el cáncer del esófago en sus estadios tempranos. En la mayor parte de las series clínicas, algo menos del 10% de los pacientes con cáncer del esófago se diagnostican en estadios tempranos. En los pacientes de alto riesgo se encuentran neoplasias tempranas. La citología es positiva en más del 75% de los pacientes que tienen una lesión maligna documentada. Los pacientes que tienen alteraciones histológicas consideradas como condiciones premalignas deben ser sometidos a evaluación periódica, incluida la endoscopía. Los pacientes en quienes se encuentra displasia o carcinoma franco en el cepillado a ciegas, deben ser sometidos a la biopsia endoscópica directa para su diagnóstico histológico y estadificación. La sesión endoscópica se completa con un examen traqueobroncoscópico que permite comprobar la existencia o no de compromiso traqueal o bronquial, especialmente rigidez o fístulas del bronquio izquierdo, o la fijeza o engrosamientodel espolón traqueal (adenopatías mediastínicas).
Cuando se contempla la posibilidad de la esofagectomía, el examen broncoscópico es obligatorio en los pacientes con carcinomas del esófago que afectan zonas adyacentes a la tráquea o al bronquio principal. El esófago y el árbol traqueobron-quial presentan en una estrecha proximidad y se encuentran con frecuencia anormalida-des de la vía aérea, lo que indica la posible diseminación extramural del tumor.
Más del 50% de los pacientes con carcinomas de esófago localizados en la parte superior del esófago torácico presentan anormalidades respiratorias, entre las que se incluye casi un 25% de invasión directa traqueobronquial. Más de un tercio de los pacientes con tumores del esófago torácico medio, muestran anormalidades broncoscópicas y cerca del 20% presenta invasión traqueobronquial.
Una masa tumoral de gran tamaño puede condicionar el desplazamiento anterior de la porción membranosa de la tráquea, aunque ello no implica, en forma necesaria, la invasión de esa estructura.
La parálisis de una cuerda vocal certificará el compromiso recurrencial por Esofagograma o radiografías del tracto gastrointestinal (GI) superior. Los cánceres del esófago crecen en la pared del esófago hacia la abertura del esófago, creando un tumor o masa en el interior del esófago. Un esofagograma puede localizar y describir cualquier irregularidad en la superficie normalmente lisa de la pared del esófago. Antes de que se tome una radiografía se usa bario en forma líquida para recubrir la pared del esófago. El bario no permite que los rayos X pasen a su través y aparece de color blanco en una radiografía.
Esofagograma.Frecuentemente un esofagograma es la primera prueba diagnóstica en las personas que tienen dificultad para tragar. De esta manera se pueden identificar cánceres en sus etapas tempranas, pero usualmente se detectan por accidente. En las radiografías con bario, los cánceres en etapa temprana pueden parecer como pequeñas masas redondas. También pueden aparecer como un área plana elevada llamada placa. Estas masas causarán que el bario recubra irregularmente el área afectada del esófago. Los cánceres avanzados parecen grandes áreas irregulares y causan el estrechamiento del esófago. Un esofagograma no puede indicar el grado de propagación del cáncer hacia el exterior del esófago.
También se puede usar un esofagograma para diagnosticar una de las complicaciones más graves del cáncer del esófago, la fístula traqueoesofágica. Esto ocurre cuando el tumor destruye el tejido que se encuentra entre el esófago y la tráquea y crea un orificio que conecta los tubos de deglución y de respiración. Esto produce tos y atragantamiento frecuentes y se puede reparar con cirugía o con un procedimiento de endoscopia.
Endoscopia superior.
Un endoscopio es un tubo flexible que tienen en uno de sus extremos una lámpara y una cámara de vídeo. Durante una endoscopia superior, el paciente se seda (se adormila) para permitir que este tubo de 10 mm (poco menos de ½ pulgada) de ancho pase a través de la boca hasta el esófago y el estómago. La cámara está conectada a un televisor, permitiendo al médico ver claramente las anormalidades en la pared del esófago.
La endoscopia es una prueba muy importante para diagnosticar el cáncer del esófago. Permite al médico ver el cáncer a través del endoscopio. A través del endoscopio se puede tomar una biopsia (muestra de tejido) para determinar si hay presencia de cáncer, y si la hay, de qué tipo (de células escamosas o adenocarcinoma). Si el cáncer del esófago está obstruyendo el lumen (abertura) del esófago, entonces se pueden usar ciertos instrumentos para ayudar a agrandar este lumen y auxiliar el paso de la comida y los líquidos. El examen endoscópico puede dar información al cirujano sobre el tamaño y la propagación del tumor y de si el tumor se puede extirpar completamente.
Tomografía computarizada (Computed tomography, CT)
Generalmente no se usa tomografía computarizada para hacer el diagnóstico inicial del cáncer del esófago, pero es útil para determinar la extensión, o la etapa del cáncer. La tomografía computarizada muestra claramente el esófago y frecuentemente puede confirmar la ubicación de un cáncer del esófago. La tomografía computarizada también puede mostrar los órganos adyacentes al esófago, así como los ganglios linfáticos (conjunto de células inmunitarias del tamaño de un fríjol que ayudan a combatir las infecciones y el cáncer) y órganos distantes hacia los cuales se pueda haber propagado el cáncer. La tomografía computarizada puede ayudar a determinar si la cirugía es una buena opción de tratamiento.Después de que se toma la primera serie de imágenes, es posible que se le pida que beba de 1 a 2 pintas de un agente de radiocontraste, o colorante, para ayudar a delinear el intestino para que ciertas áreas no se confundan con tumores. Asegúrese de notificar a su médico si tienen dificultad para tragar.
Se coloca una línea IV (administración intravenosa) a través de la cual también se inyecta el colorante de contraste. Esto ayuda a delinear mejor las estructuras del cuerpo. Enseguida se toma un segundo conjunto de imágenes.
La solución que bebe y la inyección pueden causarle algo de sofoco. Algunas personas son alérgicas y sufren erupciones cutáneas; raramente ocurren reacciones más graves como dificultad para respirar y baja presión sanguínea. Es importante que diga al médico si alguna vez ha tenido alguna reacción a cualquier material de contraste usado para las radiografías. Las exploraciones por tomografía computarizada son más inconvenientes que las radiografías regulares debido a que requieren más tiempo y se necesita que usted permanezca inmóvil en una mesa durante la prueba. Pero al igual que otros dispositivos computarizados, las CT cada vez son más rápidas y su estancia podría ser agradablemente corta. Además, es posible que algunas personas se sientan un poco confinados por el equipo con apariencia de anillo bajo el que están costados cuando se están tomando las imágenes.
Las exploraciones por TC también se pueden usar para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia una metástasis sospechada. Para este procedimiento, llamado biopsia por punción guiada por TC, el paciente permanece en la mesa de TC, mientras un radiólogo hace avanzar una aguja de biopsia hacia la ubicación de la masa. La exploración por TC continúa hasta que los médicos están seguros de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una muestra pequeña mediante una biopsia por punción (un pequeño fragmento de tejido), o una muestra mediante biopsia por aguja hueca (un pequeño cilindro de tejido con una longitud aproximada de ½ pulgada y menos de 1/8 de pulgada de diámetro), y se examina bajo el microscopio.
Ultrasonido endoscópico.
Éste es un procedimiento que, de acuerdo con estudios recientes, podría ser aún más preciso que las exploraciones por TC y la endoscopia superior para determinar el tamaño de un cáncer del esófago y el grado de propagación hacia los tejidos circundantes. Se usa un endoscopio con una pequeña sonda de ultrasonido conectada en el extremo. La sonda envía ondas sonoras muy sensibles que penetran profundamente en los tejidos. Las ondas sonoras que rebotan del tejido normal y del cáncer son recogidas por la sonda y determinan qué tan profundamente el tumor ha invadido el esófago. Ésta es la misma tecnología que los médicos usan para examinar el feto en una mujer embarazada. No causa daño y puede detectar muy bien pequeños cambios anormales.
El ultrasonido endoscópico puede ayudar a determinar cuánto del tejido adyacente al esófago (inclusive los ganglios linfáticos) está afectado por el cáncer. Esto ayuda a que los cirujanos decidan cuáles tumores se pueden extirpar quirúrgicamente y cuáles no.
Broncoscopio.
Este procedimiento es similar al de una endoscopia superior excepto que en este caso el médico observa la tráquea y los bronquios (los tubos que van de la tráquea a los pulmones). Esto permite que el médico determine si el cáncer ha crecido en estas estructuras. En este procedimiento es necesario sedar al paciente.
Tomografía mediante emisión de positrones.
En esta prueba, se inyecta glucosa (azúcar) radioactiva en su vena. Como el cáncer utiliza azúcar mucho más rápidamente que los tejidos normales, el tejido canceroso toma el material radioactivo. Un explorador puede detectar los depósitos radioactivos. Esta prueba es útil para detectar un cáncer que se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos y a sitios distantes del esófago. Puede ser una prueba útil para determinar la etapa del cáncer.Toracoscopia y laparoscopia.
Estos procedimientos permiten que el médico vea los ganglios linfáticos y otros órganos cercanos al esófago en el interior del pecho (mediante toracoscopia) o del abdomen (laparoscopia) a través de un tubo hueco iluminado. El cirujano puede operar los instrumentos a través del tubo y tomar muestras de los ganglios linfáticos y hacer una biopsia de los órganos para ver si contienen células cancerosas. Con frecuencia esta información es importante para decidir si usted se beneficiará de la cirugía. Estos procedimientos requieren que usted esté hospitalizado y reciba anestesia general.
BiopsiaÉsta es la prueba más importante. Durante una endoscopia u otro procedimiento, el médico extirpará una pequeña porción de tejido. Este tejido es luego examinado por un patólogo (un médico especializado en el diagnóstico de cáncer con un microscopio). Él o ella examina el tejido para determinar si hay células cancerosas, y de haberlas, qué tipo de células son. Usualmente toma varios días obtener los resultados de una biopsia. adenopatías mediastínicas.

ESTADIFICACION Y TNM:
FACTOR T
Tis: carcinoma in situ (el tumor no ha invadido más allá del epitelio, la primera o la capa más interna del esófago)
T1: el tumor invade la lámina propia (segunda capa) o la submucosa (tercera capa)
T2: el tumor invade la muscularis propia (cuarta capa)
T3: el tumor invade la adventicia (la quinta capa y la más externa)
T4: el tumor invade las estructuras cercanas
FACTOR N
N0: no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos
N1: se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos
FACTOR M
M0: no se ha propagado a órganos distantes
M1a: se ha propagado a ganglios linfáticos más allá de los cercanos
M1b: se ha propagado a órganos distantes
ETAPAS
Etapa 0 (Tis, N0, M0): Ésta es la más temprana de las etapas del cáncer del esófago. Esta etapa también se denomina carcinoma in situ, lo cual significa que las células cancerosas están limitadas al epitelio (la parte de la mucosa que forma el recubrimiento interno del esófago). El cáncer no invade el tejido conectivo que se encuentra debajo del epitelio. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a otros órganos.
Etapa I (T1, N0, M0): La etapa I significa que el cáncer del esófago ha pasado del epitelio a la lámina propia o la submucosa. El cáncer no ha crecido en más profundidad y no se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a áreas distantes.
Etapa II: La etapa II consta de dos subetapas, IIA y IIB.
Etapa IIA (T2 o 3, N0, M0): En esta etapa, el cáncer ha invadido la muscularis propia y se puede extender a través de esa capa hasta la adventicia, el tejido conectivo que cubre el exterior del esófago. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a áreas distantes.
Etapa IIB (T1 o 2, N1, M0): El cáncer puede invadir la lámina propia, la submucosa y la muscularis propria, pero no la adventicia. Sin embargo, se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos al esófago, pero no a áreas distantes.
Etapa III (T3, N1, M0; o T4, N0 ó 1, M0): Los cánceres en esta etapa, o se han propagado a la adventicia y a los ganglios linfáticos adyacentes al esófago, o se han propagado más allá de la adventicia a órganos cercanos como la tráquea, y pueden haberse propagado o no a los ganglios linfáticos. El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos más lejos del esófago o a áreas distantes.
Etapa IV: La etapa IV consta de dos subetapas, IVA y IVB.
Etapa IVA (cualquier T, cualquier N, M1a): Esta etapa indica que el cáncer del esófago se ha propagado a ganglios linfáticos distantes. Si el cáncer del esófago se encuentra en la parte superior del pecho, éste se ha propagado a los ganglios linfáticos del cuello. Para el cáncer de la parte inferior del esófago, éste se ha propagado a los ganglios linfáticos del abdomen.
Etapa IVB (cualquier T, cualquier N, M1b): Esta etapa indica que el cáncer del esófago se ha propagado a ganglios linfáticos más distantes o a otras áreas distantes, como el hígado, los huesos o el cerebro.
Tasas de supervivencia por etapa (MD Anderson Cancer Center 1970-2000 -- Cancer Medicine 6)

Tasa de supervivencia relativa de 5 años
0
75%
I
60%
IIA
40%
IIB
20%
III
15%
IVA
15%
IVB
menos de un 5%
Estas tasas de supervivencia son un promedio de los resultados de pacientes en la misma etapa. No se toman en cuenta las diferencias en el tratamiento ni el estado de salud general de los pacientes. Estas tasas se proporcionan sólo como un cálculo aproximado, y el pronóstico para cualquier paciente individual puede diferir de estas cifras medias. Además, estas tasas se basan en casos pasados. En la actualidad, los recientes avances en el tratamiento pueden ofrecer a personas con cáncer del esófago opciones que anteriormente no existían.
TRATAMIENTO.
La cirugía, las radiaciones y la quimioterapia oncológica son los elementos que se utilizan actualmente, en ese orden de importancia, en el tratamiento del cáncer del esófago.
Solamente la cirugía ofrece, en series importantes, algunos casos de sobrevida a muy largo plazo, o sea, curaciones clínicas. En 1913 Torek tuvo su primer éxito en una esofagectomía total. En nuestro país, Bengolea en 1918 y Finochietto en 1919 resecaron con éxito el esófago en pacientes cancerosos. Consideraremos la operabilidad, la táctica y técnica y los resultados del tratamiento quirúrgico.
Operabilidad
Es la posibilidad que tiene el paciente de ser explorado quirúrgicamente. La cifra porcentual de operables es muy fluctuante, puede variar (45 al 70 %). Se descartan de la cirugía los pacientes muy añosos, con baja expectativa de vida, y los enfermos graves, con muy mal estado de nutrición, insuficiencias parenquimatosas irreversibles, enfermedades sistémicas, propagaciones no solucionables quirúrgicamente (aorta, columna, pleuras, pericardio), propagación o fistulización al árbol traqueobroncopulmonar, con adenopatías cervicales o biopsia de Daniels positiva, parálisis de las cuerdas vocales, metástasis a distancia (hígado, pulmón), etc. Tampoco se operan los cánceres muy extensos (más de 10 cm) con dilatación supraestrictural acentuada.
La localización del cáncer es también de importancia en la operabilidad. Decepcionados por los pésimos resultados quirúrgicos, numerosos autores prefieren no operar los cánceres muy altos y confían el tratamiento a la quimioterapia y a las radiaciones de alto voltaje, que pueden actuar con facilidad (lesiones muy accesibles), con mayor éxito y con mejores resultados.La cirugía con estricto criterio oncológico curativo es prácticamente imposible.
Cáncer del esófago alto (tercio medio y torácico alto)
Cirugía programada en 2 tiempos
Si el paciente no tiene una disfagia que le impide alimentarse, se comienza con cobalto o acelerador lineal y medidas higiénico-dietéticas generales. Cinco semanas después de completado el tratamiento radiante se realiza el primer tiempo quirúrgico.
Laparotomía mediana supraumbilical: exploración de la extensión lesional (adenopatías, metástasis hepáticas, etc.); si no hay signos de propagación, se efectúa gastrostomía y cierre de la laparotomía. (Actualmente se prefiere yeyunostomía).
Toracotomía posterolateral derecha (vía de Lewis) por el quinto o sexto espacio intercostal: resección del esófago torácico con el tejido celulolinfoganglionar que lo rodea, dejando el cardias suturado y sepultado en el abdomen superior.
Cervicotomía anterior baja derecha (algunos autores prefieren izquierda) y exteriorización en gárgola del cabo superior del esófago. El paciente es alimentado por la gastrostomia o yeyunostomía.Si no se hubiese irradiado antes al paciente, se efectuará la irradiación mediastínica después de este primer tiempo. El lapso entre el primero y el segundo tiempo es variable entre cinco semanas a tres meses, dependiendo de su recuperación general (peso, alimentación) y humoral (proteínas). El segundo tiempo quirúrgico busca reconstruir la continuidad del tubo digestivo.
Laparotomía mediana supraumbilical. Liberación y sutura de la gastrostomía,(si la hubiera) esqueletización del estómago, decolamiento pancreaticoduodenal y piloroplastia.
Cervicotomía trasversa igual a la del tiempo anterior. Liberación del cabo esofágico. Se labra un túnel retroesternal con los dedos o con valvas apropiadas desde el abdomen hasta el cuello. Se remolca el estómago al cuello y se anastomosa el cabo esofágico a su cara anterior. Síntesis de la laparotomía y de la cervicotomía. Conviene pasar una sonda nasogástrica por la anastomosis para descomprimir el estómago en las primeras 24-48 horas.
Este procedimiento quirúrgico es realizado en algunos enfermos en un solo tiempo; debiendo destacarse, que el sitio de pasaje del tubo esofágico puede ser: mediastinal, retroesternal, o bien, pre-esternal.
Esofagectomía total con plastia gástrica hasta la faringe (técnica de McKeown)
El tratamiento quirúrgico que consideramos más eficaz para el cáncer del esófago torácico consiste en la esofagectomía total con reconstrucción inmediata usando como órgano de remplazo el estómago, realizando una anastomosis faringoesófago-gástrica en el cuello.
La intervención se realiza en un solo acto quirúrgico pero requiere tres vías de abordaje: Laparotomía, toracotomía y cervicotomía. Creemos que en principio y como norma general, que todo cáncer del esófago debe ser tratado con esofagectomía total o casi total.
Esta afirmación viene justificada por motivos de orden oncológico y otros técnicos.
Motivos oncológicos:
a. El cáncer del esófago muchas veces invade más allá de los 5 cm del límite macroscópico del tumor.
b. Con frecuencia el cáncer escamoso del esófago presenta implantes a distancia en el mismo esófago.
c. La esofagectomía total o casi total obliga a efectuar la anastomosis faringo o esofagogástrica en la parte alta del cuello.
Consideramos que esta situación de la anastomosis es mucho más favorable que en la situación intratorácica, en la que cualquier pequeña dehiscencia de anastomosis, representa un grave riesgo de muerte, o sino por lo menos, una grave mediastinitis de muy dificil resolución.
En cambio la dehiscencia en cuello, significa una fístula que en ocasiones tiene resolución espontánea o un tratamiento de menor riesgo.
Técnica
Se comienza la intervención por el tiempo abdominal, porque es el lugar en donde es más dificil descartar en el preoperatorio, la extensión del tumor que contraindique la cirugía.
La laparotomía media permite explorar la cavidad abdominal y a veces el tumor esofágico a través del hiato. Amplia maniobra de Kocher hasta el borde izquierdo de la aorta.
Liberación de la curvatura mayor gástrica, conservando la arcada vascular de la misma, a expensas de los vasos gastroepiploicos derechos.
Los vasos gastroepiploicos izquierdos, al igual que los vasos cortos son ligados y seccionados.Ligadura y sección de la arteria gástrica izquierda en su origen, liberación de la pequeña curvatura gástrica, conservando el pedículo de la arteria pilórica. Sección del peritoneo del hilio hepático, vaguectomía troncular y liberación del esófago abdominal y a través del hiato, por unos centímetros. Sección del estómago con grapadora lineal desde la izquierda del cardias, hasta cerca de la incisura angular; formando pieza con el esófago, el cardias y la pequeña curvatura gástrica, con las adenopatías que pudieran existir en la raíz de la arteria gástrica izquierda. Sutura sero-serosa de la línea de grapado lineal de la brecha gástrica, cubriendo los clips.
Piloroplastia por la técnica de Miculickz Queda así un tubo gástrico que llega bien vascularizado hasta la parte alta del cuello. Cierre del abdomen. Toracotomía derecha. Se cambia la posición del enfermo de decúbito supino a la posición para la toracotomía derecha postero-lateral a través del 4º o 5º espacio.
Liberación del pulmón derecho. Localización, disección, ligadura y sección del cayado de la vena ácigos y apertura de la pleura mediastínica, localizando y liberando el esófago con el tumor.
A través del tórax se sube el esófago abdominal con la pequeña curvatura gástrica y el muñón gástrico que remplazará al esófago. Con el esófago se extirpa la pleura mediastínica y adenopatías de todo el espacio periesofágico y las adenopatías paratraqueales de la parte alta del mediastino. Cervicotomía. La incisión cervical puede hacerse del lado derecho o del izquierdo, lo clasico es acceder por el lado izquierdo pero si el paciente presenta el lado derecho más accesible por su decúbito, se prefiere este aunque el esófago está un poco más escondido detrás de la tráquea. La incisión cervical debe ser amplia siguiendo el borde anterior del esterno cleidomastoideo, sección del omohioideo y disección del esófago respetando el nervio recurrente. Sección alta del esófago en la unión con la faringe o muy cerca de ella. Extracción de la pieza a través de la toracotomía. Extracción del estómago a través de la brecha de la parte alta del mediastino hacia el cuello y anastomosis faringo o esófago-gástrica en un plano.
Cierre de la brecha del mediastino superior para cerrar la cavidad pleural y para evitar que cualquier fallo de la anastomosis drene al mediastino. Cuando la anastomosis es con la faringe, debe hacerse traqueostomía transitoria.
Ultimamente se han propuesto protocolos de tratamiento combinados con quimioterapia, radioterapia y cirugía. La incorporación de quimioterápicos de reciente generación (cisplatino, bleomicina) ha demostrado tener respuestas satisfactorias sobre el tumor.
En el cáncer del esófago alto no se realizan habitualmente resecciones paliativas y se prefiere en este sentido la acción de las radiaciones o la intubación intratumoral. Algunas escuelas, han aplicado el tratamiento quirúrgico resectivo para estas localizaciones altas, actuando por vía combinada cervical y por laparotomía a fin de efectuar la esofagectomía total sin toracotomía, seguida de anastomosis esofago-gástrica o faringo-gástrica, (Orringer). La esofagectomía sin toracotomía se puede realizar por disección digital a través del hiato y por la brecha superior en mediastino, o por la técnica de stripping, que consiste en el arrancamiento del esófago con un fleboextractor. La ventaja principal es que no requiere la apertura del tórax y su inconveniente mayor es que no permite un vaciado ganglionar eficiente. Está indicada en:
a. Pacientes con problemas respiratorios que contraindiquen la toracotomía.
b. Cáncer de esófago en estadío precoz en donde se presume no existe invasión ganglionar.
c. Cánceres pequeños del esófago cervical.
d. Cánceres pequeños del esófago abdominal.
e. Cánceres de cardias que invaden el esófago.
Cáncer del esófago bajo (tercio inferior y cardias)
Toracofrenolaparotomia izquierda por el séptimo espacio intercostal. Exploración del abdomen para determinar la resecabilidad. Sección y resección concéntrica del esófago tumoral con su envoltura celulolinfoganglionar; esplenectomía y resección del tercio superior del estómago, con ligadura de la coronaria estomáquica a ras del tronco celiaco y resección de los ganglios de ese pedículo. Retirada la pieza, se sutura el estómago y se lo lleva al tórax para anastomosarlo al cabo del esófago. Síntesis de la toracofrenolaparotomía con avenamiento pleural a frasco de vacío, o con tubuladura de aspiración bajo agua. Esta es la llamada operación de Biondi, con la anastomosis por debajo del cayado aórtico al modo de Sweet. Si existieran condiciones de irresecabilidad por las propagaciones o metástasis creemos que está indicada la cirugía paliativa (de la disfagia), sobre todo cuando es factible la derivación esofagogástrica supratumoral a la manera de Heyrowsky. Las variantes tácticas y técnicas son numerosas, entre ellas podemos mencionar la técnica de Postleweit, que consiste en crear un tubo isoperistáltico a partir de la curvatura mayor gástrica, conservándo la irrigación de la misma por el pedículo de los vasos gastroepiploicos derechos; o el desarrollo de la técnica propuesta por Gavriliu que eleva para una anastomosis cervical, un tubo anisoperistáltico, irrigado por el pedículo gastroepiploico izquierdo. La elección se hace de acuerdo con la experiencia y los resultados evaluados.Algunos autores prefieren reconstruir la vía digestiva en los cánceres altos utilizando en lugar del estómago el colon, preferentemente el derecho (Moreney), asas del yeyuno o bien tubos gástricos hechos a expensas de la curvatura mayor, como hemos mencionado en párrafos anteriores.
Por la posibilidad de utilizarlo en la reconstrucción esofágica, cuando se encara el tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico, se debe preparar el colon mediante catárticos, enemas y profilaxis antibiótica. Recientemente también se ha efectuado la esofagectomía sin toracotomía. El esófago neoplásico se extirpa por laparotomía y cervicotomía, y el mediastino se abre desde el abdomen por sección diafragmática. La reconstrucción del tránsito digestivo se hace generalmente con un tubo gástrico isoperistáltico. Esta resección esofágica sin toracotomía fue propuesta por Denk a fines del siglo pasado y realizada luego por Grey Turner. En los últimos años la practicaron Akiyama y col., Seineldin y cols. y Orringer.
En algunos centros quirúrgicos se tratan algunos cánceres esofágicos, en particular los altos, con radiaciones de alto voltaje y poliquimioterapia, agregándose en casos indicados tratamientos la resección tumoral quirúrgica.
Existen escuelas quirúrgicas que proponen la cobaltoterapia intercalada entre la cirugía de resección y un segundo tiempo donde se realizaría la cirugía de reconstrucción.
Otra opción terapéutica paliativa es la repermeabilización de tumores esofágicos mediante sesiones de rayos Laser, particularmente utilizando emisiones de Neodimiun Yag, especialmente en tumores irresecables, con pronta tendencia a disfagia pronunciada, escasa respuesta a las radiaciones y aparición de episodios de hemorragia. Adolece esta técnica del riesgo de la perforación esofágica, de la relativa pronta recidiva de la estenosis y de ser un medio relativamente costoso, limitado a tratar solo el problema endoluminal del carcinoma esofágico.A manera de resumen es útil recordar: La escasa operabilidad de los cánceres esofágicos cervicales o cervicotorácicos. La utilidad de los abordajes combinados (abdominotoracocervical).
La preferencia por las anastomosis cervicales, más simples, con menor morbimortalidad
La relativa utilidad de las grandes resecciones ampliadas y su uso de excepción.
El abandono de las operaciones paliativas, especialmente en el cáncer alto y su sustitución por la terapia radiante, asociada a la quimioterapia, o la intubación trans-tumoral por el método de Goñi Moreno o similares. La gastrostomía o yeyunostomía alimentaria.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
Son las habituales de la gran cirugía oncológica: shock, hemorragias, sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria aguda, etc. La más importante es seguramente la dehiscencia de la anastomosis esofágica, que es grave en cualquier localización, sobre todo en el tórax, por lo cual se prefiere la anastomosis cervical.
Mortalidad operatoria
La cifra de mortalidad operatoria es muy variable: entre el 10 y el 50 % o más. Varía de acuerdo con la ubicación del cáncer y es tanto mayor cuanto más alto se halla en el esófago.
Sobrevida
La sobrevida a 5 o más años es baja en este cáncer y también varía con la localización tumoral: oscila entre el 5 y el 10 % en la mayoría de las series tratadas aún interdiscipli-nariamente.
Ya se ha visto el lugar de la terapia radiante asociada con la cirugía. En algunos casos constituye el único tratamiento posible y ha dado resultados pobres.
La quimioterapia también se acompaña de resultados pobres. A menudo se utiliza la bleomicina asociada a otras drogas como el cisplatino. Con la combinación de la quimioterapia y las radiaciones de alto voltaje se obtuvieron en algunos centros sobrevidas mayores que con la cirugía, especialmente en el cáncer del esófago alto.
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1 comentario:

  1. https://promociencia.com/10-peliculas-de-netflix-sobre-la-amistad/
    La sobrevida a 5 o más años es baja en este cáncer y también varía con la localización tumoral: oscila entre el 5 y el 10 % en la mayoría de las series tratadas aún interdiscipli-nariamente.

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